慢性肾功能衰竭诊疗规范.doc

慢性肾功能不全 慢性肾功能不全是由于原发于肾脏的各种疾病，如慢性肾炎、肾盂肾炎、间质性肾病等；或全身性疾病累及肾脏，如糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征，以肾功能逐渐减退，水、电解质、酸碱平衡失调，以及某些内分泌功能异常为主要表现。病程经过相对长，一般是数年，甚至数十年。属于“关格”，“癃闭”范畴。 1. 诊断 （一）慢性肾脏疾病的定义 慢性肾脏疾病指由多种原因引起的,肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。肾损害指肾脏结构或功能异常，表现下列之一（1）肾脏病理形态学异常（2）具备肾损害的指标，包括血尿成份异常或肾脏影像学检查异常。或者GFR＜60ml/min?1.73m2≥3个月，有或无肾损害表现。其中正常老年人、婴儿、素食者、单侧肾脏灌注下降GFR在60-90 ml/min?1.73m2时，要综合考虑，不能依据GFR一项判断为慢性肾功能不全。 肾脏病疾病诊断要完整，尽可能包括临床诊断（概括临床特征，如肾病综合症）、病因诊断、病理诊断、肾功能诊断及合并症诊断。 （二）根据GFR可以将慢性肾脏疾病进行分期诊断，一般门诊病人可根据简化MDRD公式计算GFR，住院病人待检查回报后应进一步以修正公式计算，进行肾功能评估，其中到5期需进行血液透析。因此应对病人的早期评估，早期干预。 1期为肾损害，GFR正常甚至上升（GFR≥90 ml/min?1.73m2），一般此时应注意对慢性肾脏疾病的病因诊断和治疗，以期延缓疾病进展。 2期为肾损害，GFR轻度下降，一般GFR在60-89 ml/min?1.73m2此时因为肾脏储备代偿能力很大,肾功能虽有所减退,但其排泄代谢产物及调节水,电解质平衡能力仍可满足正常需要,因此没有明显的症状。此时应对疾病的是否会进展和进展速度进行评估。 3期GFR中度下降,即肾功能不全期.GFR在30-59 ml/min?1.73m2，肾小球已有较多损害,肌酐尿素氮可偏高或超出正常值.病人可以出现贫血,疲乏无力,体重减轻,精神不易集中等早期表现.但常被忽视。若有失水,感染,出血等情形,则很快出现明显症状. 4期，即肾功能衰竭期.肾脏功能已损害相当严重,此时GFR严重下降，在15-29 ml/min?1.73m2，肾脏不能维持身体的内环境稳定,患者易疲劳,乏力,注意力不能集中等症状加剧,贫血明显,夜尿增多,血肌酐,尿素氮上升明显,并常有酸中毒.此期又称氮质血症期. 5期，GFR降至15 ml/min?1.73m2以下或需进行透析，又称尿毒症期或肾功能不全终末期.此期肾小球损害已超过95%,有严重临床症状,如剧烈恶心,呕吐,尿少,浮肿,恶性高血压,重度贫血,皮肤瘙痒,口有尿臊味等. （三）按临床表现及检查确定慢性肾功能衰竭的病期 (1)肾功能不全代偿期：内生肌酐清除率大于59ml／min，尿素氮低于8．9mmol／L (25mg／d1)，肌酐低于176．8umol／L(2mg／dl )。临床除原发病以外无特殊症状。 (2) 氮质血症期： 内生肌酐清除率25—50 ml／min，尿素氮8.9-14.3mmoL／L (25—40mg／dl)，肌酐176.8—353.6 umol／L (2—4mg／dl)。临床表现为乏力、贫血及夜尿增多，并出现消化道症状。 (3)尿毒症期：内生肌酐清除率低于25ml／min，尿素氮低于21．4mmoL／L60mg／d1)，肌酐大于442 umol／L (5mg／d1)。临床表现尿毒症各系统症状。若肾小球滤过率低于10mL／min，称尿毒症晚期或终末期。 （四）同时存在的、严重的、特殊性的病理状态，如尿毒症心包炎、严重酸中毒、高血钾、急性肺水肿、心力衰竭、肾性骨病。 （五）尽可能明确引起该慢性肾功能衰竭的加剧因素。如原发病的持续活动，未能控制的高血压、尿路梗阻或反流、全身或尿路感染、毒性药物的应用、过多的蛋白摄人、持续的未能控制的蛋白尿、有效血容量不足、妊娠、高血脂、高血糖等。 2．实验室辅助检查 (1)血常规：红细胞、血红蛋白明显下降。 (2)尿常规：不同程度的蛋白尿，血尿，尿比重常低下或为等渗尿。 (3)血尿素氮、肌酐、尿酸增高，内生肌酐清除率下降。 (4)代谢性酸中毒，二氧化碳结合力下降。电解质紊乱，可以有高钾或低钾，以及钠、氯变化，高磷，低钙。 (5)血甲状旁腺激素增高，血1，25—二羟骨化醇[1，25—(OH)：D3]下降。 (6)X线尿路平片或B超示双肾缩小。 (7)必要时可作骨活检、核素骨扫描、骨密度。部分病人为明确病因、病理类型可行肾穿刺诊断。 3. 治疗方案 西医治疗 (一)病因治疗 控制原发病(如糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性的肾炎、肾盂肾炎等)，祛除可逆的加剧因素(对上述可能存在的加剧因