抗真菌感染治疗新进展.doc

抗真菌感染治疗新进展 郭坤明 抗真菌感染治疗的必威体育精装版进展 在过去的20年里，真菌感染的人数剧增，医院内真菌感染人数从2%增至3.8%，其中80%是念珠菌感染患者。此次会议提出了一些新的抗真菌药及治疗真菌病的方案。 1.新的抗真菌药： (1)二性霉素B脂质体：二性霉素B依然是治疗系统性真菌感染的一个有效的杀真菌药，由于近年出现部分耐药菌株及严重的不良反应限制了它的广泛使用，具有提高其疗效 及降低毒性(尤其是对肾的毒性)的新剂型——二性霉素B脂质体为抗真菌治疗带来了新的前 景。二性霉素B脂质体是双层脂质体内含有二性霉素B的一种新制剂，其脂质体可增强药物的 稳定性及使二性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的药量，降低与机体中胆固醇的结合而增 强对麦角固醇的结合，从而发挥二性霉素B的最强杀菌效能。二性霉素B脂质体较二性霉素B 对机体产生的毒性降低达10倍之多，此种机制对机体的中毒反应主要是二性霉素B掺入脂质 体 后其凝聚状态发生改变，成为完全单一的单体所致。二性霉素B脂质体内呈单体的二性霉素B 缓慢释放入体内，此少量释放的二性霉素B不足以作用于宿主细胞膜使之损伤，却可集中于 感染灶内达到杀死真菌却不引起宿主毒性的目的，此即二性霉素B脂质体降低对宿主器官组 织损伤的重要机理。日本Wakayama医学院Kinoshita医生研究发现，用二性霉素B脂质体治疗 真菌感染性疾病，机体的耐受量最大可达5mg/kg，而二性霉素B的最大用量只能是1mg/kg。 同时发现，用同一剂量的这两种药治疗疾病其疗效是一样的，因此二性霉素B脂质体是一种 相当安全而有效的药。 (2)LY-303366：越来越多的证据表明下消化道是最利于念珠菌生长的场所，这些念珠菌将 感染那些长期服用抗生素的患者或危重患者(肿瘤患者、器官移植患者、危重病房患者等)。 美国Eli Lilly公司推出一种叫LY-303366的新药，他们的实验室从12个急诊医院收集了120 0个上述危重患者的大便标本，用该药对分离出的770株酵母菌进行了药敏检测，附表是LY- 303366、二性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑及酮康唑对各菌 株MIC90值，其中693株在此范围。 　　　　附表　693株念珠菌的MIC90(mg/L)值 念珠菌 菌株数 LY-303366 二性霉 　　素B 5- 氟 胞嘧啶 氟康唑 酮康唑 白念珠菌 489 0.25 1 0.5 0.25 0.12 光滑念珠菌 173 0.5 1 0.12 0.5 0.5 近平滑 　　念珠菌 31 4 1 0.12 0.5 0.25 他们的实验结果表明：①超过25%的高危患者下消化道都携带有念珠 菌；②所带念珠菌各菌种的比例为白念珠菌＞光滑念珠菌＞近平滑念珠菌＞热带念珠菌＞啤酒酵 母＞葡萄牙念珠菌；③在体内只发现光滑念珠菌耐氟康唑；④LY-303366几乎对所检测的所 有酵母菌都有强力的抗菌作用，包括对氟康唑耐药的菌珠；⑤LY-303366对下消化道白念珠 菌、近平滑念珠菌及热带念珠菌感染的患者抗菌效力很强，其对念珠菌的最小抑菌浓度小于 或等于二性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑及酮康唑。LY-303366是一类葡聚糖合成抑制剂， 而葡聚糖是真菌细胞膜的必要成分之一，因此该药对真菌细胞具有很大的杀伤力，相信推广 于临床时将会是一个很有前途的药。 2.氟康唑的大剂量治疗：氟康唑的毒性远远小于二性霉素B，美国Wayne大学Vazquez医生认 为氟康唑具有半衰期长、高组织浓度和高脑脊液浓度的优点，且不需靠胃酸来吸收，对于严 重的真菌感染患者，静脉及口服用药效果都很好，他们发现用氟康唑800mg/d与用二性霉素B 1mg·kg-1.d-1效果一样。由于真菌耐药性的提高，现主张大剂量使用氟康唑，休斯顿大学的Elias医生提出，一般第一天400mg日2次，以后每天用量渐增至1200mg 、1600mg、2000mg，医院内静脉用药，出院改口服，治疗效果相当理想。动物实验发现药量 大 于2000mg/d才会对身体有毒性反应。他们对土曲霉、烟曲霉、灰绿曲霉及茄病镰刀菌感染患 者的治疗单用氟康唑的剂量都已达2000mg/d。 3.联合治疗方案：对严重的疾病患者，或一些少见的真菌病如毛孢子菌病、茄病镰刀菌病等 ，主张联合、大剂量用药。处理这些严重患者，首先必须鉴定有无真菌感染，是何种特殊真 菌感染或有无产生耐药性。其次，一旦发现患者对单一药物有耐药性或处于MIC临界值，必 须联合、大剂量用药进行抗真菌治疗，目前认为二性霉素B和氟康唑是治疗真菌病的最好联 合方案。第三步，如果联合治疗失败，则必须手术去除真菌感染灶，同时提高患者免疫功能 。联合用药方案为：二性霉素B 0.5～1mg·kg-1.d-1静脉滴注，氟康唑400 ～600mg/d静脉滴注；若是克柔念