门诊病历质量评定标准.doc

门诊病历质量评定标准 科室 病员姓名 病历书写医师 检查项目 分值 扣分 实得分 备注 病历封面（10分） 1.眉栏项目齐全（缺一项扣一分） 2.急、危重病人注明就诊时间（年、月、日、时、分） 8 （二）主诉（10分） 主要症状、部位、持续时间（简明确切，能导致诊断） 10 （三）现病史（20分） 1.重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、住院诊治情况及治疗效果） 2.记录与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史 3.确切、扼要、清楚记录现病史 10 5 5 （四）查体（30分） 1.包括一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病人着重记录阳性体征的变化和新的阳性体征发现 2.必要的辅助检查项目，排列有序 20 10 （（五）诊断（10分） 1.诊断名称确切、主次明确、不得以症状或体征代替 10 （六）处置（10分） 1.正确记录药品、剂量、单位、用法 2.有进一步检查的措施或建议 3.向病人交代注意事项 6 2 2 七）其他（10分） 1.医师签名写于右下方，应置全名，字迹清楚易认 2.病历不得涂改及杜撰 3.儿科病员或意识障碍病员需写明陪伴者与患者关系，必要时写明陪伴者姓名 10 合计 100