17-稳定型冠心病的治疗策略及比较.ppt

血运重建治疗---CABG 对于左主干的严重狭窄、三支主要血管近段的严重狭窄、包括前降支的两支主要血管的严重狭窄（严重狭窄定义为左主干狭窄≥50％或主要冠状动脉狭窄≥70％）的病人，CABG不但可以改善其症状提高生活质量，还可以改善预后降低心脏事件的发生率 血运重建治疗---CABG CABG手术的总死亡率在1～4％ 开胸手术的巨大创伤以及二次搭桥面临着巨大的困难 CABG手术后短期内出现严重心肌缺血症状的可能性为3～5%，此后每年有4～8%，10年时则高达63% CABG适应症 严重左主干病变或等同病变(ⅠA); 三支主要血管病变近端严重狭窄,尤其是左室功能差和广泛的可逆性大面积缺血或心室功能差者(ⅠA); 两支或三支血管病变,包括左前降支(LAD)近端严重病变(ⅠA);技术上适合进行手术血管重建的单支病变（IA）； 左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者（IB） CCSⅠ～Ⅳ,多支血管病变(糖尿病)(症状治疗Ⅱa CB)(改善预后ⅠB)； 药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛 血运重建治疗---PCI 学习曲线相对较短 有经验术者的手术成功率高 PCI相关的死亡率在0.3～1.0% 病人创伤小恢复快 迅速缓解症状 血运重建治疗---PCI ACME及RIT-2研究均发现：对于慢性稳定型冠心病患者而言，PCI虽然能够显著的改善症状，但在不良心血管事件的发生方面并未表现出优于药物治疗的作用。 AVERT研究甚至发现对于仅有CCSI～II级心绞痛的慢性稳定型冠心病患者，PCI组在18个月的随访期内的缺血事件发生率竟然显著高于药物治疗组（21％ vs 13%,p=0.048) 血运重建治疗---PCI 美国心脏病学院（ACC）学术会新近公布的，研究入选2,287例严重但稳定的冠心病患者，均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影显示在冠状动脉至少70%的狭窄。患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗（阿司匹林81～325mg，若不耐受阿司匹林应用氯吡格雷75mg/d，PCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）β阻滞剂 COURAGE试验: 血运重建治疗---PCI 患者被随机分组，接受（n=1,149）或不接受PCI（n=1,138）治疗。随访2.5～7年，随访中位数时间4.6年 结果：两组患者的主要终点（死亡或心肌梗死）没有差别，药物加PCI组为211例次（19%），单独药物组200例次（18.5%）；次要终点也没有差别（死亡、心肌梗死、脑卒中或因ACS住院） COURAGE试验: 血运重建治疗---PCI 稳定型冠状动脉疾病患者PCI治疗可能并不优于单纯药物治疗，特别是在长期预后方面。 PCI适应症：药物不能控制的心绞痛,且为单支血管病变(ⅠA); 技术上适合经皮冠状动脉介入且无高危冠状动脉解剖特征的多支病变(ⅠA); 药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛。若潜在获益大于手术风险者技术上适合经皮血管的多支血管病变(IIaA) COURAGE试验: CABG VS PCI 1995年以前开始，包括BARI与EAST研究在内的所有临床试验资料 CABG组与PCI组的复合终点没有显著差异（1.3% vs 1.0%） PCI组血运重建的比率显著高于CABG组 心绞痛控制在随访1年时CABG组有优势，随访3年后两组间无差别 在糖尿病亚组的分析中CABG组有改善生存的优势 荟萃分析结果： CABG VS PCI 纽约心脏中心注册登记了大于6000例患者得3年随访资料显示:对于两支以上血管病变的冠心病患者 ，CABG比PCI更能很好的改善长期生存率 另外，对于左室功能减低、左主干病变的病人目前也普遍认为CABG是首选 治疗策略选择 一般慢性稳定型冠状动脉疾病可首先采取药物治疗。 当冠状动脉造影提示冠脉严重狭窄;药物治疗失败,不能满意控制症状;无创检查显示有大量的危险心肌;成功的可能性很大,死亡及并发症危险可接受时，可以考虑进行血运重建。 治疗策略选择 CABG可以改善慢性稳定型冠心病病人的症状，在高危病人可以改善其预后，长期临床随访显示左主干病变、前降支近段和三支病变及左室功能不全的病人获益更大。 在不伴有糖尿病的单支或者双支血管病变且没有前降支近端严重狭窄的患者施行PCI成功率高时，PCI通常可作为首选的办法。 治疗策略选择 对于冠心病的治疗，特别是稳定型心绞痛患者，不能一味地只进行血运重建治疗，应当根据指南，本着个体化原则，选择适当的患者，适当病变，适当的时机，进行适当的治疗。同时，无论是否进行血运重建治疗，健康教育，建立良好的生活方式，控制危险因素，以及适当的药物治疗都会对改善预后起积极作用。 谢 谢！ 卫