老年骨科手术麻醉.ppt

天津市第五中心医麻醉科 郝伟;老年骨科围术期关注问题;一、老年麻醉术前准备与评估;1. 急诊手术时应为病人及家属提供有关手术和麻醉的信息 2. 重视慢性疾病及治疗 血压在180/110mmHg以上原则上应延期手术；围手术期照常应用降压药；尽可能不用利尿剂 β-受体阻滞剂药物的维持治疗 慢性心衰病人围手术期应继续维持地高辛治疗 3. 长期服用阿司匹林或非甾体抗炎药物者停药一周；长期服用糖皮质激素的应减量;4. 糖尿病患者血糖控制 择期手术者血糖控制在空腹4.4～6.1mmol/L，餐后4.4～8.0mmol/L 手术当日晨停用胰岛素或口服降糖药物 限期手术血糖控制以胰岛素为主; 2007年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）制定的《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》 该指南的术前评估分为三部分: ① 患者术前心血管危险程度分级 ② 手术危险程度分级 ③ 患者运动耐量评估评分 ;术前心血管危险程度分级;;患者运动耐量评估评分;（三）术前肺功能评估;二、老年骨科手术的麻醉选择;椎管内阻滞麻醉的并发症;;（二）老年病人全身麻醉;;镇静镇痛慢诱导气管插管技术的理想状态; TIVA优点: 瑞芬太尼是强效镇痛药，能加深麻醉深度，解决丙泊酚镇痛弱的问题 丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药，减少苏醒延迟 避免吸入麻醉药引起的躁动，保证苏醒期病人的安全;3.老年骨科手术全麻后并发症 　 麻醉后并发症主要表现在中枢神经系统、呼吸系统和循环系统;喉罩(LMA )是1991年通过美国FDA认可进入临床 应用LMA心血管反应小 喉罩不进入下呼吸道，对防止肺内感染有一定的作用 ;Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R. Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth. 2009;103(3):335-45. ------------------------------------------------------------------------------------ 没有足够的随机对照研究能证明麻醉方式影响死亡率、心血管发病率以及深静脉血栓和肺栓塞的发生。与全麻比较：区域阻滞麻醉能减轻术后疼痛、吗啡用量、恶心、呕吐，输血量减少；而住院时间和康复时间并无差别。 Hanna MN, Murphy JD, Kumar K. Regional techniques and outcome: what is the evidence? Curr Opin Anaesthesiol. 2009 ;22(5):672-7. -----------------------------------------------------------------------------------? 区域阻滞麻醉在高危老年病人可能获得好处，但同时应该考虑到区域阻滞麻醉带来的潜在风险。;女性，97y，40Kg 诊断：1.左股骨粗隆间骨折 2.高血压 3.心脏起搏器植入术后 拟行手术：闭合复位经皮微创PFNA内固定术 麻醉：神经阻滞麻醉 腰大肌间隙腰丛神经阻滞0.4%罗哌卡因+0.4%利多卡因25ml 经臀坐骨神经阻滞: 15ml 手术后（麻醉后2小时）观察麻醉效果，发现双下肢感觉、运动消失, 测麻醉平面：T4; 因人而异，选择合适而又擅长的麻醉方法！ 全麻是一些大的老年骨科手术麻醉理想选择！ 神经阻滞+喉罩 在部分老年骨科手术麻醉中具有优势！;（三）围手术期管理和监测 血色素及红细胞比容 心率 围术期ST段监测 动脉血压 围术期体温监测 围术期血糖 肌钙蛋白监测 经食道超声心动图　(TEE) 围术期肺动脉导管监测;三、老年病人术后认知功能障碍;（二）发病情况 ;（三）发病因素 1. 高龄 2. 高血压与糖尿病 3.心脑血管疾病 4. 长期酗酒或服用某些药物 ;5. 手术和麻醉 手术：体外循环手术尤其是冠脉搭桥，大血管手术，骨科大手术 麻醉用药：术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷；研究显示术后认知功能障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理;6. 围术期生理变化 术中因素：低氧血症、低血压及脑低灌注、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等 术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电