肝门胆管癌的诊断.ppt

肝门胆管癌的CT与MRI诊断 自治区人民医院放射一科 张林川 李岩 胆管癌是一类少见的恶性肿瘤，是指发生在左肝管、右肝管，左、右肝管分叉处和肝总管上段的黏膜上皮癌。肝门胆管癌发生率远远高于外周型胆管癌，是胆管癌最常见的一种，约占胆管癌的58.4％～75％。 胆管癌的患者均表现为无痛性的巩膜和皮肤粘膜的黄染，多数伴有上腹不适或者既往有胆系病变。实验室检查中，CA19-9在351.2~3315U/L 之间（正常值：＜37U/L）。 肝门胆管癌分为结节型、乳头型和浸润型，其中以浸润型多见。胆管癌恶性程度低，转移较晚而轻，存活时间长，所以对胆管癌早期发现及早期诊疗具有重要意义。 扫描前准备：空腹，行CT检查前20Min服清水1000ml，检查前在服清水400ml左右 。 扫描方法： 行CT检查时在患者平静呼吸状态下屏气，平扫采用层厚及层距为5 或 7mm，然后以3.5ml/s的注射率团注对比剂80～100ml，对肝门处病灶行增强双期扫描，然后在注入对比剂后行延迟扫描。 MRI扫描序列：平扫横断位T1WI加脂肪抑制（FS）和T2WI；冠状位采用真正稳态下的快速成像（TRUFI）T2WI。平扫后做增强扫描（T1WI+FS）。 肝门胆管癌的CT及MRI表现： 1.肿块影 大多数病例病灶表现为肿块型，CT平扫呈等密度，病灶与周围结构分界欠清。 行MRI检查大多数肝门肿块显示为形态不规则，边界不清的病变。平扫T1WI呈低信号，少数为等信号。T2WI呈不同程度的高信号，且T2WI比T1WI更易发现病灶。 增强扫描的表现： （1）我们以前曾认为病灶在动脉期多呈中等不均匀强化或者强化不明显，密度略高于周围肝实质，少数病灶未见强化。但随着时间的延长，延迟扫描病灶强化持续明显。 磁共振动态增强扫描病灶表现与CT增强扫描相似也为持续强化，表现为：早期扫描是开始出现不均匀中等强化或者强化不明显，随着时间的延长。病灶强化逐渐明显，且趋于均匀，病灶边界也趋于清晰，以120s延迟扫描病灶为最佳。多数情况下动态增强扫描后期较SE序列能更好显示病灶。 我们以前认为胆管癌多为乏血管肿瘤。由于包绕腺腔密集的纤维基质储留对比剂的时间比其他肿瘤实质长，故增强扫描时，早期往往呈现低密度或者等密度，而在延迟扫描图象上呈现高密度或相对高密度。 （2）通过我们近些年的研究表明，胆管壁增厚且病变早期明显强化应该是胆管癌病灶的主要表现。 2.肝内胆管扩张 肝脏显示最大层面以肝门为圆心，肝门至肝前外侧缘最凸点连线为半径作圆，此径相当于肝脏最大截面，扩张限于半圆内1/3者为轻度；达中1/3为中度；达外1/3为重度，而胆管癌的患者因病灶生长缓慢多数表现为重度的肝内胆管扩张，呈“软藤征”，并可合并肝实质的萎缩，以左侧为主。而肝萎缩在肝细胞肝癌的病例中很少见到，所以我们认为这是诊断胆管癌的另一重要征象。MRCP可以准确的显示肝内胆管扩张程度，对肝门胆管癌的诊断起重要的辅助作用。 3.病灶中心区胆管明显狭窄和闭塞，呈特征性的“双轨征”或“染色体”样改变。 鉴别诊断 1 肝门区肝细胞肝癌 增强扫描病灶强化是“快进快出”，很少有肝萎缩。 2 肝门淋巴结转移 增强扫描时淋巴结强化不明显或者无强化，密切结合临床病史诊断并不难。 病例分析 患者男性，62岁，以“右上腹痛，腹涨1月余”为主诉。查体：腹平软，右上腹压痛，未及包块，巩膜黄染。 患者男性，57岁，以“不明原因的体重减轻2月，右上腹隐痛伴皮肤黄染20天”为主诉。 当地行CT检查示：肝内胆管癌 肝内胆管高度扩张，肝门处软组织肿块影，胆总管高位梗阻，胆总管下段显示正常。 患者女性，56岁，以“右上腹痛，高热伴黄疸15天”为主诉。查体：全身皮肤粘膜黄染，右上腹及剑突下有压痛。 MR示：肝内外胆管明显扩张胆总管位于肝门区截断，胆总管壁增厚，肝门区可见软组织结节信号影，肝内可见多发结节信号影增强扫描肝门及肝内多发病灶呈明显强化。 患者男性，60岁，以“反复腹泻2月伴眼黄1月”为主诉。查体：精神尚可，全身皮肤粘膜重度黄染。 CT与磁共振诊断肝门胆管癌的关键技术是以增强扫描加薄层扫描，这样才能更好的显示肿块及增厚的胆管壁。 谢谢！ 肝门区长T1长T2不规则软组织肿块影，边缘不规整肝实质受累分界不清，增强见明显强化且不均匀。肝内胆管扩张明显，以左肝管为甚，呈“软藤征”，扩张胆管在肝门处中断。 男，58岁，皮肤巩膜黄染，尿色加深伴大便颜色发白一个月。 B超示胆总管内见1.4×1.4等回声。 术中所见：胆总管上段质硬肿块。 病理：肝总管中分化腺癌，部分呈粘液腺癌分化，侵及管壁全层，左肝管可见侵犯。 男，46岁，间断腹胀上腹痛3个月，发现肝占位半个月，皮肤巩膜