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中医院普通外科疾病诊疗常规 中医外科 第一章 胆囊结石 胆囊结石是指胆囊935 1.2.4 肝功能：结石引起胆总管梗阻时肝功能受影响，GPT、r-GT、AKP等可不同程度升高。 1.2.5 胆红素：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素可不增高，但结石引起胆囊 管、胆总管梗阻时胆红素升高。 1.3 诊断标准 依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。 1.4 分期分型 目前尚无统一规范的分期分型。 1.5 鉴别诊断 1.5.1慢性胃炎：也表现为上腹隐痛、刺痛、腹胀，伴胃纳呆，嗳气 一般无发作性剧烈腹痛，行胃镜检查可明确诊断。 1.5.2肾绞痛：一般而言，肾绞痛始发于腰部，且向股内侧和外生殖器放射，可伴有血尿，小便时可有明显的尿道内痛，肾区有明显的叩击痛。 1.5.3 肠痉挛：以脐周为重，多呈阵发性疼痛，恶心、呕吐等消化道症状较重；由肠梗阻引起者还可闻及肠鸣音亢进或“气过水声”。 1.5.4 胰头癌或壶腹癌：压迫胆总管时可引起梗阻性黄疸，且呈进行性加深，起病缓慢，常无腹部绞痛和发热症状，体检时常可扪及肿大而无压痛的胆囊。与结石性黄疸完全不同。B超、CT检查有助于鉴别诊断。 1.5.5 甲型肝炎：有传染病接触史、有饮食不洁史；一般黄疸较轻，不伴腹部绞痛史，肝功能检查常有明显异常。 2 辨证 2.1 肝胆气滞证：上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。 2.2 肝胆湿热证：右上腹阵发性绞痛，牵引肩背，恶心呕吐，口干而苦，目黄，面黄，大便秘结，小便短赤。舌红、苔黄腻，脉弦滑。 2.3 肝胆瘀滞证：胃脘痞胀，胸胁不舒，反复发作，或全无症状，仅感饭后不适。舌质淡暗，或有瘀点，脉弦或沉涩。 936 2.4肝胆脓毒证：胁腹胀痛，痛引肩背，痛而拒按，腹皮挛急，高热寒战，口干舌燥，饮食即吐，恶呕频频，大便秘结，小便短赤，甚者神昏谵语，身热肢冷，舌绛、苔黄腻，脉滑数或脉微欲绝。 此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根据临床具体情况进行辨证。 3 治疗 3.1 手术治疗 将胆囊连同结石一并切除。在并发腹膜炎、病人全身情况不允许进行较大的手术时,只宜行胆囊造口术，取出结石，留置胆囊引流管，待病情好转后再择期施行胆囊切除术。经腹腔镜施行胆囊切除术，创伤小，恢复快。个别患者有特殊要求的也可行胆囊切开取石术。 3.2 药物治疗 3.2.1 中药内服治疗 3.2.1.1 肝胆气滞证 治法：疏肝和胃，利胆排石。 方药：柴胡12g， 枳壳9g， 木香9g， 川楝子6g，黄芩12g，金钱草30g，鸡内金12g， 清半夏9g， 白术12g， 茯苓18g， 生大黄9g。 院内制剂：胆病颗粒，每次10g，每日2次。 3.2.1.2 肝胆湿热证 治法：清热利湿，通腑排石。 方药：枳实12g，木香6g，茵陈蒿15g，黄芩12g，蒲公英30g，金钱草30g，大黄9g，芒硝15g。 常用中成药：胆宁片，每次5片，每日3次。 3.2.1.3 肝胆瘀滞证 治法：疏肝利胆，化瘀消石。 方药：柴胡12g，白芍15g，青皮6g，桃仁9g，川楝子6g，香附12g，郁金12g，元胡15g，生大黄9g。 常用中成药：消炎利胆片，每次5片，每日3次。 937 3.2.1.4 肝胆脓毒证 治法：泻火解毒，通腑救逆。 方药：茵陈蒿15g，黄芩12g，蒲公英30g，黄连6 g，丹皮12 g，瓜蒌18 g，大黄9g，芒硝15g。 3.2.2 西药 动脉硬化性闭塞症 动脉硬化性闭塞症（ASO）是一种常见的中老年四肢血管疾病，以下肢多见，是全身性动脉硬化的局部表现。本病多发于50岁以上者，男女之比为6：1，由于下肢病变动脉出现管腔狭窄或闭塞，使得肢体组织缺血，以致发生溃疡或坏死，预后不良。 动脉硬化性闭塞症在中医学中属“脱疽”范畴。由于高年脾肾之气渐衰，运化失司；加之膏粱厚味太过，痰浊内生，凝滞脉络，导致痰瘀互结，日久脉道闭塞，肢体失于濡养，终成脱疽之病。 1 诊断 938 1.1 临床表现 1.1.1 症状：本病最早出现的症状有患肢稍冷，轻度麻木，活动后易感疲乏，并逐渐出现间歇性跛行。病情继续发展，患肢在安静状态下出现持续性静息痛，于夜间尤甚，严重影响患者的睡眠和日常生活。 1.1.2 体征：早期足背动脉和胫后动脉搏动可减弱或消失，以后腘动脉及股动脉搏动也可能逐渐消失，肢端皮肤苍白，静脉充盈时间和皮肤色泽恢复时间都有延迟。到病变后期出现组织营养障碍性病变，如足趾冰冷、发绀、溃疡、坏疽、趾甲增厚或变形等。 1.2 辅助检查 1.2.1 患肢抬高及下垂试验：把肢体抬高45度持续2分钟，观察足底面的皮色，如果患肢侧支循环不足，则足底显示苍白。然后让患者坐起使肢体下垂，观察足背静脉充盈及足部位发红时间，正常人的静脉充盈时间在20秒以内