精神科病史的书写海交大医学院精神卫生学系.ppt

精神科病史的书写上海交大医学院精神卫生学系 病史采集的主要目的 病史采集防止片面性 住院病历的主要内容 一般资料 （代）主诉 现病史 过去史 个人史 家族史 体格检查 精神检查 病史总结 诊断与鉴别诊断依据 治疗方案 预后估计 一般资料 （代）主诉 现病史 过去史 个人史 家族史 合作患者的精神检查 一般表现 认知活动 思维形式障碍 思维内容障碍 思维逻辑障碍 智能 一般常识 专业知识 计算力 理解力 分析综合能力 抽象概括能力 自知力 患者是否意识到自己目前的这些变化； 是否承认这些表现是异常的、病态的； 是否愿意接受医生、家人等对他（她） 目前的处理方式； 是否接受并积极配合治疗。 处于兴奋、木僵和敌对等状态的精神检查 意识状态 姿势 言语 面部表情与情感反应 动作与行为 日常生活 对器质性精神障碍患者的精神检查 意识障碍 注意障碍 思维障碍 智能障碍 情感障碍 病 历 举 例 （听说您的住所装有监视器？） “有的” （谁装的？） “不知道” （人家为什么要在您那里装这个？） “不知道” （那仪器是针对您的吗？） “对，是这样的” （别人说话、做事一直会针对您吗？） “我去医院，别人看 到我就关门了“ （为何？） “他们不希望我去，怕我” （怕你什么？ ） “不知道” （您觉得您的能力很强？） “没有” （您的想法自己不说出来，别人会知道吗？） “没有这样的事情” （您经常有过反复想一件事而不能够控制的情况吗？） “没有” 六、智能：好，未发现各种智力水平减退 1.记忆能力：正常 （请您然后复述？） （第一次来这里门诊是什么时候？） “今年6月份，在心理 咨询门诊看的” 2.计算能力：良好 （100-7……?） “93，86，79” （1/2-1/3=?） “1/6” 3.常识水平：正确 （黑龙江的省会城市是哪里？） “哈尔滨” （阴历9月9日是什么节日？） “重阳节，是敬老节” 辅助检查 门诊实验室检查结果显示：血、尿、粪常规无阳性发现；胸片检查结果阴性；心电图检查结果正常。 病史小结 1.患者女性，21岁，未婚，学生，因“耳闻人语，猜疑被 害加重3月，总病期7个月”第一次送住我院； 既 往 史：无特殊； 个 人 史：病前性格开朗； 家 族 史：否认两系三代精神病史。 2.体格检查：神志清楚，生命体征平稳，未发现特殊阳性 躯体体征。 鉴别诊断 1.偏执性精神病：患者存在丰富的关系妄想与被害妄想，对象主要针对平时所接触的人群、而且该症状日趋明显而牢固，需与偏执性精神病进行鉴别。从患者相关症状的发展趋势分析，幻觉及妄想均产生较为突然，缺乏可理解的生活基础，病情演变过程中妄想时隐时现、时轻时重，此种情形与偏执性精神病常见的起病与生活联系紧密、症状逐渐趋于系统化而不易缓解截然不同。从其症状的具体内容分析，幻觉是原发、甚至是首发的精神症状，妄想出现唐突、内容荒谬、演变无序，患者针对此类感受的情感反应则显得不协调，寻求帮助或希望解决问题的要求不强烈，因而不符合偏执性精神病的症状特点及病情演变规律。 接触技巧 临床沟通技巧 医患关系的建立 有关接触病人的法律和伦理问题 医生应保护自身的权益 谨守患者在就医过程中的权利 临床沟通技巧 第一印象 接纳的态度 观察技术 倾听与回应技术 医患关系的建立 医生的素养 称职的专业知识技能； 对病人及其诊疗的合理认知； 良好的情绪状态； 符合职业要求的行为模式。 医患关系的界限 加强观察和告知的意义 谢 谢！ 四、情感反应：情感反应不协调、易激惹、常见无所谓表情 （刚才怎么会和妈妈吵架呢？） “没有”（漫不经心) （你将你妈妈从房间里赶出来了？） “她对我凶，我也对