双侧肩部腰部右侧髋部疼痛伴活动受限1个月-第三军医大学学报.DOC

亚急性肉芽肿性甲状腺炎伴多处炎性骨破坏PET/CT检查一例 患者女，38岁，因“双侧肩部、腰部、右侧髋部疼痛伴活动受限1个月”就诊。1个月前出现不明原因腰部疼痛，呈持续性锐痛，难以忍受，并向右侧髋部放射，以后又觉双肩部钝痛，呈持续性，但无向双上肢放射，双上肢无麻木。于当地医院诊治，经摄片提示骨质增生，经用镇痛、活血化瘀等药物治疗1周，上述症状未见好转，近2个月来患者手掌及双足有水疱，瘙痒不适。患者无手术、外伤、结核、肝炎病史。查体：甲状腺不大，颈部淋巴结不大。右侧肩部、髋部及锁骨区有压痛、叩击痛，拾物试验、扭腰试验阳性，双手足可见对称的淡红斑，中央有粟粒大小脓疱。血清学检查：CEA、AFP、铁蛋白、CA125、CA153、CA199、T3、T4、FT3、FRT4，甲状腺球蛋白，甲状腺过氧化物酶抗体，超敏促甲状腺激素均在正常范围。MRI检查提示：腰4椎体上缘片状低信号影。CT检查提示：腰4椎体上缘溶骨性骨质破坏，其边缘未见明显硬化边。行18F-FDG PET/CT（德国 Siemens Biograph64 true point）检查提示：甲状腺左叶结节样低密度影，右侧锁骨近端、胸骨、腰4椎体骨质破坏，FDG代谢异常增高，考虑甲状腺恶性肿瘤伴多处骨转移。行甲状腺左叶全叶+峡部切除术，术中探查：甲状腺左叶可扪及一大小2cm×1.5cm×1cm的质硬包块，表面光滑，界限较清，术后病理提示：符合亚急性肉芽肿性甲状腺炎；右侧锁骨、腰4椎体穿刺活检病理提示：纤维组织增生、慢性炎症伴死骨形成及纤维软骨退变。 讨论： 亚急性肉芽肿性甲状腺炎又称亚急性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、假结核性甲状腺炎等，病因可能与病毒感染有关，女性多见，起病可急、可缓，病程长短不一，发作前常有感染病史，病情开始时多有咽喉痛、头痛、发热，畏寒、战栗、周身乏力、多汗、可伴有甲状腺功能亢进症状。甲状腺多为单侧肿大，伴有压痛，并可放射至下颌、耳后、颈后或双臂等部位，触痛较明显。其较有特征性实验室结果是T3、T4水平与131I摄取率呈分离曲线，即T3、T4一过性增高而131I摄取率下降，单纯性亚急性肉芽肿性甲状腺炎文献报道较多，但误诊率较高[1]。亚急性肉芽肿性甲状腺炎分为单结节型、多结节型，主要需与甲状腺癌、结节性甲状腺肿相鉴别[2]：结节边缘模糊、密度不均匀但与周围软组织分界清楚是其特征性的CT表现，结节性甲状腺肿多是双侧甲状腺肿大，囊变、钙化更多见，甲状腺癌可表现为一侧甲状腺内边缘模糊的低密度结节，但气管、食管常受压移位，常见邻近受侵，多伴颈部淋巴结转移。单纯依据FDG-PET放射性摄取情况判断甲状腺结节良恶性价值有限[3]，甲状腺癌、结节性甲状腺肿、亚急性肉芽肿性甲状腺炎等的单发结节均可表现为结节样放射性摄取增高灶，其内放射性分布较集中，边缘清晰、光整。甲状腺癌骨转移以溶骨性转移为主,机制尚不清楚，CT特征性表现为膨胀性囊状破坏区、大片状、地图样骨缺损[4]。当骨质破坏表现为明显的侵蚀特性，且有相关恶性肿瘤病史及实验室指标佐证时，不难诊断为恶性病变，当无恶性肿瘤病史及实验室指标异常，而影像学表现出溶骨性骨质破坏时，诊断便出现一定难度。PET/CT诊断炎性病变与恶性肿瘤所致骨质破坏时，两者CT均可表现为溶骨性骨质破坏、边界毛糙，FDG-PET显像均可表现为病灶区域分布集中、边缘稍模糊的放射性摄取方式。由于一般慢性炎症中活动性炎症、组织破坏和修复反应同时出现，各种炎症细胞、正常组织细胞大量增生聚集、细胞代谢活跃，糖代谢水平较高，FDG-PET显像病灶处可形成类似肿瘤细胞增殖的灶性聚集。本例依靠18F-FDG PET/CT表现，误诊为甲状腺癌伴骨转移，忽略了其他良性病变的可能。应紧密结合相关临床表现及检查，诊断才能更准确。 [1]秦英.亚急性甲状腺炎误诊分析. 中国现代药物应用 ,2010,6:87-88. [2]张晓东 唐秉航.亚急性肉芽肿性甲状腺炎的CT表现.临床放射学杂志,2008,8:1017-1019. [3]徐继有 于丽娟 王文志 陆佩欧 王艳颖 .18F-FDG PET/CT对甲状腺结节性病变的诊断价值.中华核医学与分子影像杂志 .2013,5:343-346. [4] 刘光俊.甲状腺癌骨转移的影像学诊断.第一军医大学学报,2004,24(8):920-921. 本文直接使用的缩略语：AFP（alphafetoprotein），甲胎蛋白；CEA（carcinoembryonic antigen），癌胚抗原；CA（carbohydrate antigen），糖类抗原；FDG（fluorodeoxygluose），脱氧葡萄糖；T3（Three iodine armour gland original glycine），三碘甲腺原氨酸；F