第三篇 第六章 心肌疾病+心内膜炎.ppt

心肌炎 Myocarditis 定义 Definition [概念]：是心肌的炎症性疾病。最常见病因为病毒感染，细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等感染也可引起心肌炎，但相对少见 非感染性心肌炎的病因包括：药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎、巨细胞心肌炎、结节病等 起病急缓不定，少数呈暴发性至急性心衰或猝死 多有自限性，但也可进展为扩张型心肌病 分类 Classification 急性、亚急性、慢性 感染性 细菌 病毒 螺旋体 立克次体 真菌 原虫 非感染性 过敏 变态反应 化学 物理 药物（如阿霉素） 病 因 Causes 病毒：肠道病毒(柯萨奇A、B组)，孤儿病毒(ECHO)，脊髓灰质炎等常见。 发病机制： 1.病毒的直接作用： 急性病毒感染；持续病毒感染 2.细胞免疫:主要是T细胞，及多种细胞因子。 病 理 pathology 实质性病变：心肌病变 间质性病变：间质病变 典型改变：心肌间质增生、水肿及充血，多量炎细胞浸润 病毒心肌炎特征性表现是间质淋巴细胞的浸润。许多病毒心肌炎可能是亚临床的，有些可能是青年人猝死的原因。几乎未见心肌坏死。 虽然心外膜的表面平滑并反光，但是还存在 着小而零射的呈针尖状黄色微观脓肿。 临床表现 clinical situation 取决于病变的程度，轻重变异大 1~3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史，后出现心脏表现 体检：与发热程度不平行的心动过速等症，或心力衰竭体征 辅助检查 examinations ECG：常见ST-T改变和各种类型心律失常，严重心肌损害可见病理性Q波 UCG：大致正常 血清酶学检查：肌钙蛋白(I或T)，肌酸激酶(CK-MB)增高，血沉加快，C反应蛋白增加 病源学依据：心内膜心肌活检，病毒抗体(+) 诊断 (一)多见于青年人 (二)病时或病前1～3周有上感或腹泻等病毒感染史； (三)有明显的心悸、气短、胸闷、乏力、苍白、多汗； (四)体征 心脏可扩大，S1下降，窦速、奔马律或心包磨擦音，心力衰竭的相关表现。 (五)ECG 以室性早搏及ST-T改变多见 (六)心肌酶谱 病程早期肌钙蛋白I/T、LDH、AST、CPK、α-HBDH 上 升 若能进行病毒分离或血清学检查，则可明确诊断。 重点应与风湿性心肌炎鉴别 治疗和预后 目前尚无特效治疗，以对症治疗为主。 (一)严格休息，加强营养 (二)能量合剂＋大剂量维生素C (三)抗心衰治疗 但洋地黄宜从小量开始 (四)抗心律失常治疗 (五)激素 对严重心律失常、心功不全、低血压或休克者宜早应用，对一般病人。尤发病10天内不宜应用。 (六)青霉素消除咽喉感染灶，以阻止病毒进一步侵袭。 (七)干扰素的使用 近年来中医中药有一定疗效 大多数能痊愈，重症甚至可死亡 * * 感染性心内膜炎(Infective Endocarditis,IE) 成都医学院第一附属医院 蔡国才 * * 1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2、熟悉该病的病理、并发症 3、了解其病因和发病机理 讲授目的和要求 * * 概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎 * * AIE特征 中毒症状明显 病程进展迅速。数天至数周引起瓣膜破坏 感染迁移多见 病原主要为金黄色葡萄球菌 * * SIE特征 中毒症状轻 病程数周至数月 感染迁移少见 病原主要以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌 * * 第一节　自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis :NVE)病原微生物的65%和25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起。少数：肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌等 亚急性者，草绿色链球菌最常见。其次： D族链球菌、表皮葡萄球菌，其它少见 真菌、立克次体和衣原体为NVE的少见致病微生物。 * * NVE发病机制 一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关： （一）血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如VSD等 （二）非细菌性血栓性心内膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素 * * （三）短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症