第四章-脑缺血98k选修.ppt

（二）神经元的再生修复 长期以来人们一直认为成年哺乳动物的脑在生理情况下是一个极其稳定的器官。在出生以后脑内神经元的数目和类型就不再发生变化；受到损伤后，脑内神经元的数目只会减少进而导致脑的功能受损。 然而近半个世纪来的研究表明，成年哺乳动物的脑同其他器官一样，仍然保留着干细胞或前体细胞，在生理以及病理情况下某些部位仍然有新生神经元的发生（neurogenesis）能力。 * 尽管新生神经元的数量较少，然而这些新生神经元在病理情况下可能对脑功能的恢复起极其重要的作用。 已经有不少的研究表明，在脑创伤或脑缺血的情况下，可以诱导成年动物脑内新生神经元的数量增加，这种增加区域包括经典的被认为含有神经分化潜能细胞的海马齿状回颗粒细胞层、侧脑室壁附近的室管膜下区、内嗅皮层等。这种增加的区域还包括一些通常被认为不具有神经分化潜能细胞分布的地方，如缺血损伤累及区大脑皮层等。 * （三）外源性神经保护剂 神经细胞一旦受到伤害性刺激时，胞内参与损伤发展和自身保护的调节因子被分别激活。 任何抑制细胞进一步损伤的手段均可以达到一定的治疗作用。降低谷氨酸神经递质系统的兴奋性，提高抑制性递质的传递，提高细胞抗氧化代谢系统的功能，提高细胞抗凋亡和抑制凋亡的能力，抑制炎症反应等手段，均可能拯救损伤的神经细胞，使之健康地存活下来。 * 第四节 缺血性脑损伤的保护治疗及其实验研究与临床展望 1.钙拮抗剂对神经元的保护作用 钙拮抗剂与受体识别位点结合引起电压门控性钙通道构型改变和抑制，阻止Ca2+内流，还可抑制Ca2+介导的TXA2、白三烯以及儿茶酚胺等引起的血管收缩，有抗血小板积聚、增加细胞变形、改善脑血流等作用。 动物实验证明缺血前使用钙拮抗剂，可使脑梗塞范围缩小，可减轻或防止迟发性神经元坏死，降低缺血后死亡率，改善神经症状。 * 钙拮抗剂作为一种血管扩张剂与其他药物相比，有一定的特殊性许多影响脑循环的血管扩张剂，通常对其他器官血管床有更显著的作用，而且有的血管扩张剂往往受血脑屏障的影响，使用时并不能使脑血管扩张。 在钙拮抗剂中，尼卡地平、尼莫地平、氟桂嗪、脑益嗪等均为脂溶性，易通过血脑屏障，使在脑内浓度达到较高水平。有人发现钙拮抗剂的扩血管作用，对脑血管比外周血管更为敏感，因此一定剂量可以不影响动脉压的前提下，使脑血管扩张。 * 2.兴奋性氨基酸拮抗剂对神经的保护作用 EEA受体中NMDA受体对Ca2+通道最重要。 已发现许多结构完全不同的化合物，可作为NMDA受体非竞争性拮抗剂，尤其是MK-801是迄今最强的 NMDA受体拮抗剂，对缺血性神经元损伤有疗效。 NMDA受体除参与兴奋性突触传递外，还与神经递质的释放调节、学习和记忆过程等密切相关，MK-801对上述的所有功能不加区别地阻断，影响了学习记忆等，临床使用不尽理想。 * 3.自由基清除剂的保护作用 自由基的清除剂包括： ①特异性酶类，如SOD（超氧化物歧化酶）、CAT（过氧化氢酶）、GSH-PX（谷胱甘肽过氧化物酶）。 ②非酶性抗氧剂，如巯基化合物、半胱氨酸、血浆铜兰蛋白、维生素C、维生素E和还原型谷胱甘肽。 ③某些化学试剂：苯巴比妥、甘露醇、二甲基亚枫、别嘌呤醇和去铁敏等。 * 机体的所有细胞均含有SOD，是清除自由基的第一线防卫，其作用机制是SOD活性中心的金属发生氧化还原而催化氧自由基的反应生成H2O2，H2O2进一步被CAT或GSH-PX清除。 生理条件下O2-产生增多时细胞可适应性增加SOD含量。实验性脑缺氧时O2-产生超过清除能力，部分O2-转化为·OH，一旦恢复氧供、自由基产生进一步增加，而内源性清除剂不能代偿，使脑组织产生严重的缺氧性损害。 * VitE是一种抗氧化剂，它可抑制脂肪酸释放和脂氧化酶的活性，并在稳定膜磷脂上的多不饱和脂肪酸起重要作用。 甘露醇和二甲基亚枫可防止缺血时自由基所诱导的损害，它们可能是羟基的特异清除剂。 * 4.环氧酶抑制剂 阿斯匹林能使脂肪酸环氧酶活性中心的丝氨酸乙酰化，从而使其丧失活性，阻断环氧酶通路。 血小板中环氧酶比血管内皮细胞中的环氧酶对阿斯匹林的抑制作用更敏感。给阿斯匹林后，血管内皮细胞产生PGI2比血小板合成TXA2更易迅速恢复。 只应用小剂量的阿斯匹林才能达到既抑制血小板TXA2的合成，又对血管内皮细胞合成PGI2没有影响。 * 5.脑缺血水肿的化学治疗 水肿的缺血灶如不累及颅内压增高则勿需针对水肿治疗，大块的缺血或全脑缺血时脑水肿明显，则首先要针对脑水肿进行脱水治疗。 （1）高渗脱水剂：当血与脑中存在渗透梯度时，高渗脱水剂可使水分转移到细胞外而致脑水肿消减。 （2）利尿剂： （3）肾上腺皮质激素如ACTH和皮质类固酮等都有明显脱水作用 * 6.基因治疗： 目前基因治疗缺血性脑