肺栓塞诊断.ppt

肺栓塞诊断 我院病 例患者郭，女，42岁。妇科手术后3天起床活动时突然晕厥,休克,血压测不出,心电图SⅠQ Ⅲ TⅢ波型 诊断？ 肺栓塞。 家属签署知情同意书后，给与尿激酶溶栓治疗,约1小时病情基本稳定,第二天CTPA为肺栓塞。 继续抗凝治疗 定义 静脉血栓栓塞症(VTE) 深静脉血栓形成(DVT) 肺血栓栓塞症(PE) 流行病学 VTE与15%的住院死亡有关 美国每年新发生的PE 约为 23- 69 / 10万人群，2周内死亡率11%， 10%在1小时之内死亡 PE的5%~10% 伴有休克或低血压，50% 无休克但有右室功能不全的实验室指标 经治疗2/3PE可完全溶解，0.5%~5%可发生CTEPH ICU患者VTE的发生 ICU患者VTE发生率从10％至100％ 不等,多为20%~40% DVT多发生在入住ICU早期（病情重，血动学不稳定，感染未控制，麻醉镇静，机械通气） DVT的40%~50%发生PE PE一般发生在DVT之后3~7天 VTE的常见危险因素 高龄 既往VET 外科手术、创伤 恶性肿瘤 感染 制动 妊娠／产褥期 严重内科基础病变： 充血性心衰、胰腺炎、恶性肿瘤、肾衰、心脏／呼吸功能衰竭 住ICU期间增加的危险因素 中心静脉 导管 镇静、麻醉药物 感染中毒症 机械通气 CRRT 血小板输入 急性PE严重度分层 PE死亡风险评估 PTE的诊断策略---疑似诊断： 易患因素 临床特征性表现 常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片) 血浆D-dimer 床旁超声检查 PTE的诊断策略---确定诊断 CT肺血管造影 核素肺扫描(V/Q显像) 磁共振肺血管造影(MRPA) 肺动脉造影 仅26%的病人有较典型的心电图变化。 主要表现心电轴显著右偏， 右束支传导阻滞，并有典型的SⅠQ Ⅲ TⅢ波型（Ⅰ导联S波较深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置）。 上述变化常于起病后5～24h内出现，大部分在数天或2～3周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。 其他检查 胸部X线表现:多有异常表现，但缺乏特异性 动脉血气分析:低氧血症和低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差（PA-aDO2）增加,30mmHg 血浆D－二聚体:敏感性达92％～100％，特异性较低，仅为40％～43％左右。有较大的排除诊断价值，若其含量低于500 μg／L，可基本除外急性PTE。 超声心动图:很少检出肺动脉内的血栓 PE症状体征无特异性 初步临床诊断的主要依据 危险因素 临床表现 诊断策略 在充分考虑临床概率的基础上决定下一步检查措施 疑诊PE无休克患者诊断流程，ESC指南2008 低血压或休克病人疑诊PE的诊断流程（ESC指南2008） 有明显危险因素者:经验性治疗 我院患者：刘××，男， 40岁,下腹部手术8天后下地活动时，突然胸闷、胸痛、心慌、大汗淋漓、血压80/50 mmHg，血气分析示PO2 :65mmHg、PCO2: 30mmHg,心电图示完全性RBBB，床旁超声心动示右心室大，对比患者术前心电图正常，高度怀疑肺栓塞 ，此时病情危重不能行SCTPA，遂根据病史、心电图、血气分析、超声心动初诊为PE，立刻给予溶栓治疗，6小时后，病情好转稳定，第二天行SCTPA，证实为肺栓塞。 D-dimer阴性是否真的可排除PE? D-dimer结合临床概率评估排除VTE 但是，不要忘记D-dimer阴性VTE 1722例临床疑诊PE,分析所有D-dimer 正常者3个月VTE发生率， 1722例疑诊PE患者有563例D-dimer 正常，3个月随访中有13例（2.3%）发生VTE , 在临床评分≤4的477例中 VTE证实5例（1.1% ）。在临床评分大于4的86例患者中，有8例（9.3%）被证实有 VTE 。 提示首先应仔细检查和临床评价是极其重要的，然后才是考虑D-dimer的结果，以防临床医生被D-dimer的正常结果所误导。如临床评价患者有PE可能性，应进一步检查，而不管D-dimer 结果如何。 . 疑诊PE或VTE时，应同时进行CTPA和CTV DVT与 PE的关系 110 临床疑诊VTE患者，CTPA+下肢静脉造影 44例 即有DVT临床表现又有 超声或静脉造影阳性发现，但是无 PE临床表现 (Group 1). 66 例既有PE临床表现又有CTPA证实 (Group 2). Group 1 中27 (61%)同时有 PE, Group 2 中55 (83%) 例同时有 DVT. 但是，在进行CTV时，有必要包括盆腔静脉扫描吗? CTPA和肺核素扫描对诊断PE哪项更敏感? CTPA和肺核素扫描谁更敏感 CTPA能代替肺血管造影吗？ 继续抗凝治疗后 0.2(0-1.3