脓毒血症2015.ppt

脓毒血症的诊断与治疗 三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 周晓琳 与脓毒血症相关的几个概念 全身炎症反应综合征（SIRS） 　　是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项： 　　　1、体温大于38℃或小于36℃ 　　　2、心率大于90次/分钟 　　　3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg 　　　4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10% 与脓毒血症相关的几个概念 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS 严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis 脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 与脓毒血症相关的几个概念 多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍 与脓毒血症相关的几个概念 败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 菌血症(bacteremia) 细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现 脓毒症的诊断标准 血液动力学 低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHg， 或SBP减少40mmHg,或小于两个标准差值） 组织低灌注 1.高乳酸血症（3mmol/L） 2.毛细血管再充盈减少 严重脓毒症的诊断 脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ： 第一部分 严重脓毒症的治疗 A.初始复苏 1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥ 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）： a）中心静脉压（CVP） 8–12 mm Hg b）平均动脉压（MAP） ≥ 65 mm Hg c）尿量 ≥ 0.5 mL·kg·时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。 A.初始复苏 2. 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。 EGDT Early— Goal— Directed— Therapy — EGDT流程 SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 B.筛查及改进 C.诊断 D.抗生素治疗 D.抗生素治疗 E.控制感染源 F. 感染预防 G. 严重脓毒症的液体疗法 H.血管加压类药物 H.血管加压类药物 6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。 7. 脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。 8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A） 9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。 对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结 I.正性肌力药物 J. 激素 给予氢化可的松时，建议连续输注，而不采用重复静推注射（等级：2D） 原理阐述。几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规模前瞻性研究表明，重复静推氢化可的松将显著增加血糖，而连续输注期间检测不到此峰值效应。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和/或察觉副作用的方法。 第二部分 严重脓毒症支持治疗 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS K. 血制品的使用 L. 免于球蛋白 M. 硒 N. rhAPC O.机械通气(ARDS) O.机械通气(ARDS) P.镇静、