妇科腹腔镜操作规范.doc

妇科腹腔镜 一、腹腔镜检查 （一）适应症 1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断 2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。 3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。 4.原因不明的少量腹水的检查。 5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。 6.异位妊娠的鉴别和诊断。 7.内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H综合征（Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome）等。 8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。 9.内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。 10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。 11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。 12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。 13.复孕手术前的评估。 （二）禁忌症 1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。 3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。 4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。 5.凝血功能障碍、血液病等。 6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。 7.过度肥胖或过度消瘦者。 8.局限性腹膜炎。 9.年龄大于60岁妇女。 二、腹腔镜手术 Ⅰ类： 1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。 2.活组织检查：如卵巢的或组织检查。 3.局部注药：如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等药物。 4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。 5.美国生育协会（AFS）评分为Ⅰ—Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗。 6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。 7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。 Ⅱ类： 1.输卵管妊娠的输卵管线性切开取胚囊术。 2.卵巢囊肿剜出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。 3.输卵管或卵巢良性肿瘤（B超检查为液性暗区，囊壁薄，单房直径﹤8cm,CA125测定值在正常范围等）切除术。 4.附件切除术。 5.腹腔镜下输卵管绝育术。 6.中、重度盆腔粘连的松懈术和腹腔粘连的分离。 7.子宫穿孔的创口修补术。 8.部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。 9.子宫复位手术，如子宫悬吊术。 11.辅助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管内移植。 12.子宫内膜异位症AFSⅢ～Ⅳ级的治疗。 Ⅲ类： 1.较大壁间肌瘤的挖出术（肌瘤直径﹥5cm）。 2.子宫次全切术及子宫切除术（SEMM式）。 3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LAVH）. Ⅳ类： 盆腔淋巴结清除术。 （二）禁忌症 1.同腹腔镜检查。 2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔手术的禁忌症。 3.无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。 4.异位妊娠患者有休克，且包块﹥5cm,间质或阔韧带内妊娠，粘连重者。 5.肌瘤数多于3个，单个直径﹥8cm，作为子宫肌瘤剜出术禁忌症。 6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者，选择LAVH要谨慎。 三、术前准备 （一）病人准备 1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体、肾功能、电解质、心电图、胸片（或胸透）、B超、宫颈刮片、白带常规等检查。 2.血气分析：可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60岁妇女常规行该项检查。 3.病员精神准备：病员于术前应对手术有一大致了解，便于术中更好的配合及术后恢复。 4.皮肤准备：按腹部及外阴手术常规，特别要注意脐部的清洁。 5.阴道准备：术前1天阴道冲洗1次。 6.肠道准备：手术日晨灌肠1次。术前禁食6小时。 四、导尿管的留置 诊断性腹腔镜手术时间较短，可在术前排空膀胱，而腹腔镜手术，术前需留置导尿管。 五、操作步骤 1.放置举宫器：常规消毒外阴及阴道，放置举宫器使子宫位置固定为前位，手术时根据需要而活动。 2.常规消毒皮肤：其范围如腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿刺处。 3.在脐孔下部触摸腹主动脉要求，将需使用器械按顺序排列，有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。 5.切口选择：于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织，血管钳分离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应该尽量避开血管。 6.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好，关闭通气活塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。Veress针进入腹腔的客观指示如下： （1）Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。 （2）Veress针进入腹腔后，由于腹腔内压，气体被吸入，可闻及柔和的嘶嘶声。 （3）Veress针尾连接含有生理