患者安全目标目录.doc

PAGE PAGE 47 目 录 1、“患者安全目标”管理实施方案……………(3) 2、患者身份识别制度、程序指引………………(26) 3、用药安全指引……………………………………(29) 4、危急值报告指引…………………………………(33) 5、严格防止手术室错误发生操作流程…………(35) 6、手卫生指引………………………………………(37) 7、预防患者跌倒指引…………………………………(40) 8、压疮预防及护理指引……………………………(43) 9、特殊情况下医护人员之间有效沟通程序……(47) 10、护理不良事件报告制度指引…………………(48) 11、患者告知制度、指引…………………………(51) “患者安全目标”管理实施方案 《患者十大安全目标》： 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 2、提高用药安全3、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱4、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误5、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求6、建立临床实验室“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、主动报告医疗安全（不良）事件10、鼓励患者参与医疗安全 第一章 认定、识别系统 目的：完善医疗过程中重要环节的认定与识别系统，提高医务人员对患者识别的准确性，防范识别错误。 要求： 一、健全与完善患者识别制度，尤其在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用二种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）： 二、在实施任何介入或有创、高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者沟通，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作； 三、完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。 具体措施： 一、强化各项查对制度的实施，严格执行“三查八对” 1、医嘱要做到每日查对，医嘱单上签全名。 2、每周总查对医嘱2次，包括床头标记和各种执行卡，并有查对登记本，查对人员均要签全名（查对项目包括：医嘱单、各种治疗执行卡、饮食卡、小药牌、护理卡、床头牌）。重整医嘱后，要有人核对、签名，并在查对登记本上登记。 3、执行一切医嘱均要严格执行“三查八对” 三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 4、一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用，特别是使用毒、麻、限、剧药及静脉用药，更要反复核对。 5、清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，瓶盖及药瓶有无松动及裂缝，药液有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。 6、给药前，询问患者有无过敏史，麻醉药在使用后要保留安瓿备查，并进行登记。 7、输血前要经两人查对（查对采血日期、血液有无凝血溶血现象，血袋有无泄露、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交叉配合结果等），并在医嘱单、输血单上签名，输血过程中注意观察反应，血液输完后保留血袋备查，确无问题后方可处理。 8、使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期及灭菌效果指示标记是否达到要求。 具体由护理部组织实施并定期检查，将检查情况记录在案，发现问题及时整改。 二、强调各种有创检查、治疗措施的确认与实施对象的确认 1、严格执行医院的病例讨论制度，知情同意签字制度； 2、进一步强调手术前的讨论，以确定正确手术方式：高危及病情复杂的三、四级手术术前须对拟实施手术的手术方式、术中可能出现的问题及应对措施进行讨论，并按照讨论意见实施； 3、其他各种有创检查与治疗前的确认：在实施诊疗前必须在治疗或检查小组内讨论，认定其方法的合理性及可能出现的问题及应对措施，并按照讨论意见实施； 4、各种有创检查、治疗前必须执行知情同意签字制度，医务人员必须主动将有创诊疗措施的合理性、必要性、可能出现的问题及应对措施向病人充分说明，在得到病人的确认和签字后方可实施。 具体由医教科组织实施并定期检查，将检查情况记录在案，发现问题及时整改。 三、完善并落实关键流程识别措施 1、急诊与病房、手术室、ICU之间，手术室（麻醉）与病房、ICU之间，产房与病房之间必须严格交接病人，交接后签字确认； 2、交接要求： 急诊与病房、手术室、ICU之间交接病人时，必须床旁交接，须注意病人的静脉通道、呼吸道、生命体征等，交接完成后签字确认； 手术前在病房必须了解病人术前签字、配血、检查结果、术前用药、皮试、病人皮肤准备、各种引流、影像学资料、随身物品等以便手术室确认； 手术室（麻醉）接收病人时必须确认病人的姓名、性别、年龄、科室、床号、手腕带及手术名称，如实记录病人的术前情况：术前签字、配血、检查结果、术前用药、皮试、