创面的闭合 演示文稿.pptVIP

创面闭合方式的选择 要全面的认识皮肤损伤的特点和程度；既要看到开放伤口的大小，又要看到皮肤闭合部分损伤的范围；既要弄清伤口的形状，也要弄清损伤的性质（如擦伤、穿破伤、撕脱伤、碾挫伤等）；既要明确皮肤本身的情况，也要明确创面的污染程度。 创面闭合方法 　　1．无张力直接缝合：在清创时，决不应为了能够直接缝合而影响清创的彻底性。如果在彻底清创后确可在无张力的条件下直接缝合当然最理想，但需要充分估计到术后肢体的肿胀的可能程度。不能勉强行事。 2.减张缝合 用于创面皮肤缺损，尤其是小腿部，不能直接缝合或缝合后张力很大的纵行伤口及深部组织裸露者，可沿创缘内侧或外侧做平行的减张切口，形成局部双蒂皮瓣，将骨端覆盖起来，切口处另行游离植皮闭合创面。 　　3．利用植皮术消灭创面，不能直接缝合的伤口，可以按照整形外科的原则，利用游离植皮，皮瓣、肌皮瓣等来覆盖创面。 4．延期闭合伤口，消灭创面，尽量争取伤口的一期愈合是一项重要原则，但有一些情况不能达到这一要求，如病人全身情况不允许，火器伤，就诊时间比较晚，清创不彻底的伤口等应延期闭合创面。 影响创面愈合的因素 皮肤张力 力争伤口的一期闭合和一期愈合，是临床历来所强调的。但是，外伤的创伤机制与其它损伤原因有所不同，特别是严重辗压伤，各层组织严重受损，有时失活组织与健康组织难以分清，很难达到彻底的清创。其中潜在着继发坏死的危险，应重视伤口闭合以后的继发张力 ,伤口无张力缝合以后并不是静止不变的，伤区组织液的广泛渗出，造成伤区迅速肿胀，使一期闭合时“无张力”的伤口成为有张力的伤口。可能导致伤缘皮肤坏死，伤口裂开与感染，甚至肢体的继发坏死。因此，继发张力是影响伤口一期愈合的不应忽视的因素. 创面清创 严重外伤后创面污染严重，组织挫伤范围广，如果清创不彻底，无论应用何种方法闭合创面，均可导致感染，其结局必然导致手术失败，功能丧失。因此彻底清创十分关键。在清创时常犯的错误是：为了伤口能直接闭合，致创缘切除姑息，将无血运或挫伤的皮肤保留；在切除时不按顺序或解剖层次进行，使污染创面回缩导致深部组织的再次污染。一般清创争取在伤后6～8小时内进行，消灭污染，清除异物，切除一切无生活力的组织，使一个污染伤口变成一个外科伤口，清创时，由外而内，由浅及深，逐层将原来污染的伤面，挫灭而无活力的组织彻底清除，仔细止血. 清创的时间 (1)6—8小时内的新鲜伤口彻底清创,一期闭合创面。 (2)8—24小时创口,清创后根据创口情况决定是否一期闭合,若严重炎症不应清创。 (3)24小时以上的创口不宜清创,敞开伤口换药。 时间影响的原因 伤后6--8小时内,创口内细菌繁殖并侵入组织引起感染约6小时,在此时间以内彻底破坏了细菌繁殖的滋生地,在预防感染发生中重要作用,创口可以一期闭合。 超过6--8小时,清创后一般不进行一期缝合,可用抗生素凡士林纱布覆盖创面,1周后可做二期闭合.  时间影响的原因 在8～10h时以后，感染的可能性增大；24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6～8h内施行清创闭合术；在8～24h之间的创口仍可做清创术，但早期是否闭合应根据创口情况而定；超过24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散，有害无益。可敞开创口换药，清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，严密观察，根据情况再决定处理方法。 组织损伤和污染程度 组织损伤和污染程度严重,且有皮肤软组织缺损时,主张延期闭合创面,不要勉强闭合创面,特别是局部软组织损伤严重,血运差,勉强闭合创口可引起局部肿胀,张力加大,容易造成感染.早期创面换药待创面肉芽组织生长,炎症消失后予以游离植皮或局部皮瓣转移或带血管蒂皮瓣转移修复创面 辅助抗生素的应用 　抗生素的应用　在开放性创口的治疗中，预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。但既便如此，仍会有一定数量的细菌生长，因此抗菌素的应用仍属必要。特别是对那些来院较晚，损伤污染严重，估计清创不可能彻底的病例，抗菌素的应用意义更大。研究证实预防性抗菌素的应用，用药时机以术前2h内，及术中用药，效果优于术后 . 一期缝合和延期缝合,二期缝合时间 一期缝合和延期缝合清创后,对新鲜创口按组织层次分层缝合,称为一期缝合。 损伤时间较长,组织挫伤或污染严重的伤口,清创后安放缝线暂不缝合,观察2-3天(局部炎症反应期）如无感染,再将缝线结扎闭合伤口,称延期缝合。 由于创伤感染或其他原因,错过了延期缝合的时机,仍应争取在清创后10～14天（组织塑形期）内进行二期缝合,促进创口愈合。 愈合分期 1.一期愈合 组织损伤少，创缘整齐，无感染，经清创缝合，对合良好的开放伤，或无菌手术切口缝合后，上皮于术后1～2天