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病历质控缺陷分析及对策 一 病案首页 缺陷 患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。 对策 对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住院首页进行质控。 缺陷 病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术部分、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。 对策 病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。 提高病案首页录入人员素质。 二 入院记录 缺陷 主诉重点不突出 现病史简单 既往史、个人史、 家族史不全 体格检查内容不全 修正诊断缺陷 对策 加强病历书写基本功培训 细化考核标准 表格病历设计改进 注重反馈 三 首次病程记录 缺陷 诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划过于 简单 非本人书写 完成不及时 对策 强化书写规范，细化检查标准 定期培训，及时反馈 实施单项否决，进行处罚 加强运行病历监管 四 日常病程记录 缺陷 不能反映病情变化 三级医师查房记录简单 术前讨论记录简单 未及时完成 对策 强化检查重点项目 规范查房分析 制定规范表格 加大运行病历检查力度 加强反馈 五 出院记录 缺陷 出院记录简单 出院医嘱简单，未体现出院注意事项和随访内容 对策 强调出院记录内容齐全 重点检查出院后治疗要具体到药物名称、剂量和疗程 病情转归及随诊内容 六 签字部分 缺陷 不及时签字 签字潦草 代签字 对策 明确签字的范围 重点检查项目 加大运行病历检查力度 七 辅助检查及检验 缺陷 各种检查化验结果缺失 输血前检查 对策 按照医保要求检查医嘱和化验单的符合情况 细化检查指标 八 知情同意书 缺陷 缺知情同意书 知情同意书不规范 知情同意书签署缺陷 授权委托书认识不够 对策 加大教育力度，提高认识 规范告知制度 细化检查标准 强化反馈及整改措施 * * 除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷 药物过敏未填写或填写错误 病理诊断未填写或书写错误 血型书写错误或未填写 出院情况未填写,有空项/漏项 手术信息未填写或填写错误(术后) 无相关医师签字 入院/出院诊断错误或未填写 准确填写首页各项,不能有空项 7 临床科室 有空项 内容不真实或矛盾 打印位置不准或字迹不清 打印位置准确,内容属实 3 住院处 病历首页 无患者或家属签字确认 未填写或有缺陷 内容准确齐全,字迹清楚 3 住院通知单 缺 陷 内 容 基 本 要 求 分值 项目 入 院 记 录 项目 一 般 项 目 主 诉 现 病 史 1、 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、 一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。 4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。 基本要求 缺 陷 内 容 缺与本次住院有关的重要阴性症状记录 症状描述不全 发病后诊治情况记述不清 现病史中主要疾病的发展变化描述不清 现病史中发病诱因描述不清 现病史与主诉不相符 主诉描述不够简明扼要 主诉叙述不完整，未突出重点 姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等一般项目填写不全 未在24小时内完成 入 院 记 录 项目 诊断 检查检验 体格检查 2 2 6 分值 体格检查齐全，有专科或重点检查。 基本要求 缺陷内容 有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷 缺住院医师签名 初步诊断书写有缺陷 缺初步诊断 辅助检查抄写有缺陷 辅助检查缺项(无标题或内容) 专科情况查体不准确,记录有缺陷 需写专科情况的病历缺专科检查 遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 遗漏主要的阳性体征 体格检查顺序颠倒 体格检查记录不准确，有漏项 扣分标准 缺陷内容 基本要求 分值 项目 由非本院人员完成 首次病程中缺病例特点/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分 未在8小时内完成 在8小时内完成,内容完整准确 10 首次病程记录 扣分标准 缺陷内容 基本要求 分值 项目 特殊检查(治疗)操作记录有缺陷 缺特殊检查(治疗)操作记录 交(接)班记录内容有缺陷 缺或未在24小时内完成交(接)班记录 死亡讨论记录内容有缺陷 死亡病历未在一周内进行死亡讨论 抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员姓名、职称等 未及时记录或未在6小时补记抢救记录 有抢