3-早产儿脑白质损伤+14528.doc

早产儿脑白质损伤 北京大学第一医院儿科 周丛乐 早产儿脑白质损伤（white matter injury，WMI）,是早产儿特征性的脑损伤形式之一，人们对该病的认识可推朔到一百多年前。早期尸体解剖报告早产儿脑室旁白质软化的发生率为20％，后影像学检查广泛应用，发现不同程度白质损伤的高达25％～75％不等，随着NICU急救技术的提高，目前白质软化发生率为5％左右，且发病多在低于32－34W的早产儿，常与母亲分娩时合并循环障碍，早产儿经历危重抢救有关。由于此类损伤直接影响小儿远期预后，引起人们广泛关注，且通过研究，不断加深对疾病本质的认识。 （一）脑室周围白质软化 脑室旁白质软化（periventricular leucumalacia, PVL）是人们最早认识的白质损伤严重结局。损伤的基本原因在于：①脑血管发育与功能不成熟 从大脑前、中、后动脉发出的长穿支在妊娠24周～28周出现，保证脑室周围深部白质的供血。妊娠32周～40周，是短穿支发育活跃的时期，满足皮层下白质的血液供应。在功能上维持“压力被动性血流”的特点，容易发生缺血性损伤。②少突胶质细胞前体对缺血的易感性高 少突胶质细胞是组成神经纤维轴突上髓鞘的重要成分，孕30－32W以前的早产儿神经轴突上的少突胶质细胞仍处于“前体”阶段（pre－oligodendrocytes），这种发育中的少突胶质细胞前体对能量的需求很高，因此对缺血性损伤的易感性很高。 白质缺血后6 ～12小时后，显微镜下可见轴突水肿，严重轴突水肿不可逆，轴突髓鞘上的少突胶质细胞不同程度坏死，于是轴突发生断裂，软化灶形成。软化灶分布在在脑室周围，特别是侧脑室前角、后角附近，以及侧脑室背侧及侧方的半卵圆中心部位，由此冠名“PVL”。由于支配躯体运动和视听投射纤维常受波及，故突出的后遗症是脑瘫和视听功能障碍。 （二）早产儿脑病 早产儿脑病（encephalopathy of prematurity）（diffuse white matter injury)GABA能神经细胞的活跃增殖。 2）胶质细胞的分化与成熟 少突胶质细胞（oligodendrocytes ，Ols）从前体转化为成熟的少突胶质细胞，形成具有髓鞘的神经轴突，髓鞘化过程将持续到生后若干年。小胶质细胞（microglia）发育在妊娠28W－40W达到高峰，分布于脑的各部位，在脑的免疫反应中起关键性作用。 3）神经轴突（axons）diffusion-weighted magnetic resonance，DW－MRI）诊断效果更佳。颅脑B超影像特点是病变部位回声增强，且粗糙、不均匀。损伤的程度根据影像学的变化判断，MRI所示的异常信号广泛，提示弥散性脑白质损伤，受累范围越大，对脑发育的影响就越大。颅脑超声影像显示的脑室周围回声增强程度越重，发展为PVL的可能性就越大。 2）软化灶形成期 一般在损伤后3～4周左右，各种影像学检查均有满意的效果，直径在2mm以上的软化灶在影像上容易被识别，动态观察，可显示出小软化灶逐渐融合的过程，软化灶越大、越多，说明局部组织丢失越严重。弥散性脑白质损伤时可伴或不伴PVL，以广泛性白质、灰质容积缩小为特点，神经系统后遗症是多方面的。 3）后期 在早产儿生后2－3个月以后，伴随着受损白质的萎缩和神经轴突进一步发育障碍，脑白质容积减少，突出的影像特征是脑室扩大，以中央部-后角更为突出，并显示脑外间隙和脑纵裂增宽，在弥散性脑白质损伤这一现象更为突出，认知等脑的高级神经功能异常明显。MRI对灰质容积减少显示更为敏感，弥散张量成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）技术，可直观地显示脑白质纤维束的走行、方向，因此可作为后期评价白质神经纤维功能透射系的手段。 3. 早产儿脑病时脑功能障碍的评价 脑细胞电生理活动改变先于病理改变，因此脑电生理检查为可行方法，有助于了解脑损伤的严重程度，估价预后。急性期主要表现为背景活动抑制，如脑电波振幅降低，不连续活动增多，另外睡眠周期可消失，有时存在发作性痫样电活动。急性期过后，脑电活动改变常表现为成熟延迟，紊乱型Rolandic区尖波。 4．及时发现远期神经功能障碍 脑白质损伤小儿后期运动功能障碍十分突出，运动发育落后常见，甚至脑瘫，说明支配运动的皮层神经元及其传导神经纤维的发育均受到不同程度的影响。 对弥散性脑白质损伤小儿，随访中应关注认知功能，在婴儿期即存在感知异常，较早表现为视听定向反应迟钝，与外界交流不灵敏和以后各阶段的理解、学习困难等。 脑白质损伤小儿的视听功能障碍也时常存在，原因是神经信息传导和皮层功能区神经细胞的整合、反应发生了障碍。这些小儿在婴儿早期即表现出“视而不见”、“听而不闻”，往往误被家长认为是眼、耳异常。 部分脑白质损伤病例在婴儿期常会发