Appleby手术.doc

第九节 Appleby手术 ????胰体尾部癌早期缺乏特异性的症状，易与胃、肠疾患等症状相混淆，早期诊断困难。往 往在腹部及腰背部疼痛或左上腹出现包块时才被确诊，这时确诊的患者多为中、晚期癌。胰 腺癌呈浸润性生长，除容易浸润周围脏器外，还容易浸润周围的神经、血管及淋巴结转移。 对于胰体尾部癌为达到根治性切除的目的，胰腺的切断线应尽可能的远离病灶以免胰腺断 端有癌残留，并按照胰腺癌规约行充分的淋巴结廓清，也就是说进行Appleby手术。 Appleby术式是在1953年为胃癌根治术提倡的手术方法，手术包括全胃切除加胰腺尾 侧切除，将腹腔动脉在根部及肝总动脉起始部结扎，切除腹腔动脉、脾动脉及肝总动脉，廓清 腹腔动脉及肝总动脉周围的淋巴结。 ????一、适应证及手术范围 ????伴有肝总动脉或腹腔动脉浸润的胰体部癌，尤其适用于胰体尾部癌。如肿瘤未浸润胰腺头部，即使是伴有门静脉浸润，亦可行合并 门静脉切除，以达到根治性切除的目的，术前 必须确认肠系膜上动脉、肝固有动脉与胃十 二指肠动脉分支处无肿瘤浸润。 胃、肝、胰头部动脉分布与Appleby手术 原理及切除范围见图15—6。 图15—6 胃、肝、胰头部动脉分布与Appleby手术原理及切除范围 ????1．胰腺切断线；2．十二指肠切断线；3．肝总动脉切 断线；4．腹腔动脉切断线；5．食管切断线 ????二、禁 忌 证 ????1．肠系膜上动脉受癌浸润或全胰腺癌。????2．通常行胰体尾部及脾切除可以达到 根治性切除胰腺癌。????3．合并高度肝硬变、动脉硬化以及严重 糖尿病。 ????三、术前准备 ????术前准备中影像检查十分重要，尤其是CT、MRI扫描和血管造影。CT、MRI扫描必须 确认癌肿虽然浸润门静脉，但尚未累及胰头部；癌虽然浸润腹腔动脉，但尚未累及其根部，血 管造影需要确认肠系膜上动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉分支处无癌浸润。并需确认 有无腹腔动脉与肠系膜上动脉主干受累，若主干受累者则是Appleby手术的禁忌证，同时 检查肝、肾功能及有无糖尿病。 ????四、麻醉、体位 ????首选气管内插管全身麻醉，亦可选用连续性硬脊膜外麻醉。采取仰卧位，腰部垫高，以 利于术野显露。 ????五、手术步骤 ????1．多采取上腹正中自剑突下延至脐下4～5cm直切口，现多采取上腹部弧形切口。 ????2．一般性探查，开腹后首先探查癌瘤有无远处转移，确认胰腺病变的性质与范围，是胰 体部癌或是胰体尾部癌，病变局部活动程度。有切除可能者，还必须初步确认腹腔动脉根 部、肠系膜上动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉分支处，确实无癌浸润时，即可试行游离， 进行胰腺癌的手术治疗。 ????3．十二指肠降部外侧腹膜作Kocher切口，并将游离后的胰头部随十二指肠拉向左侧， 充分显露左肾上腺静脉，再进一步确认胰头部及肠系膜上动脉周围有无癌浸润。左肾静脉 上下、腹主动脉旁淋巴结及右腹腔神经丛廓清。分离暴露牵引肠系膜上动脉并廓清第13a、 12b组淋巴结，并将胆总管穿牵引带牵开[图15—7(a)]。 ????4．自结肠右曲至结肠左曲，在横结肠上缘无血管区将大网膜切开，可见横结肠系膜前、 后叶间疏松结缔组织间隙，从此处切除横结肠系膜前叶，直到胰腺下缘，并与Kocher切口 游离的十二指肠水平部覆盖的后腹膜连接。 ????5．在胰腺下缘显露肠系膜上静脉并穿牵引带，并在其左侧显露肠系膜上动脉。分离并 确认汇入肠系膜上静脉的胃结肠干，于根部游离结扎胃网膜右静脉。确认胃十二指肠动脉 走行后，于根部结扎并切断胃网膜右动脉。 ????6．肝下切断小网膜，廓清肝十二指肠韧带内第·12组淋巴结。幽门下横断十二指肠，缝 合其断端。在胰腺上缘显露肝总动脉与胃十二指肠动脉及肝固有动脉的分支部，将肝固有 动脉穿带牵引，并将其背面走行的门静脉穿带牵引。结扎、切断胃右动脉。至此，在胰腺上、 下缘清楚地显露出门静脉与肠系膜上静脉，并沿胰腺后与门静脉前面向肠系膜上静脉方向 分离，将胰腺穿带牵引。 ????7．于门静脉走行的前方，胰腺预定切断处，以小儿肠钳钳夹胰腺，阻断胰腺内血管交通 支，并用无损伤血管钳阻断肝总动脉，触诊确定肝固有动脉的搏动情况，证明肝固有动脉的 血供来自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，说明肝脏可获得有效的动脉血流灌注，即可于胃十二指肠动脉与肝固有动脉分支处前0．5 cm结扎切断肝总动脉[图15—7(b)，图15—7 图15—7 Appleby手术步骤 ????(a)十二指肠外侧Kocher切口，显露胰头，腹主动脉及周围组织；(b)1．胃右动脉断端 2． 胃十二指肠动脉 3．根部切断结扎胃网膜右动脉、胃右动脉，暴露肠系膜上静脉；(c)在胰 腺切除缘处上钳阻断肝总动脉；(d)廓清肠系膜上动脉周围淋巴结；(e)在左肾静脉上方廓 清