EUA男性不育指南.doc

2004年EUA男性不育诊疗指南 译者： 1、介绍 根据WHO2000定义，性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者大约25％的夫妇结婚后1年不能怀孕，这其中有15％会寻求治疗，不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。影响不育的主要预后因素有：不育的持续时间女方的年龄和生育能力是原发还是继发不育；精液分析的结果；泌尿男科专家应该对所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的检查，明确引起精液质量下降的原因，在开始恰当的治疗前（药物、手术或辅助生殖技术）必须先做出诊断。先天性睾丸发育不全卡尔曼氏综合征Prader-willy综合征、垂体腺体异常（腺瘤、感染）； ＊男性生殖道的梗阻： 先天性的附睾管或输精管缺如、苗勒氏囊肿当精液分析提示有异常时（表2），详细的男科检查是必要的。因为精液分析结果仍然是做出适当治疗的前提，尤其是需要完整的标准化的实验室检查。　　　　　　　　　表2　正常精液标准（WHO 1999年制定）? 　　体积　　　　　　　　　　　　　　　≥2.0ml? 　　PH　　　　　　　　　　　　　　　　7.0-8.0? 　　精子密度　　　　　　　　　　　　　≥20×106/ml? 　　精子总数　　　　　　　　　　　　　≥40?×106/一次射精? 　　活力　　　　　　　射精60分钟后，快速前向运动精子≥25%前向运动精子≥50%? 　　精子形态　　　　　　　　　　　　　严格标准下正常形态的精子≥14%? 　　精子活率　　　　　　　　　　　　　≥50%的精子存活? 　　白细胞　　　　　　　　　　　　　　1×106/ml? 　　免疫珠实验（IBT）???????????????　50%精子有凝集? 　　混合抗球蛋白反应（MAR）　　　　　50%精子有凝集? 　　? 根据Kruger和menkfeld标准。若精液分析有两次不正常，则需要作进一步的男科检查。? 将少精（20×106/ml）、弱精（50%的精子存活）和畸形精子症（严格标准下正常形态的精子14%）区别开来是十分重要的。但相当多的情况是这三种状态都存在，称为少弱畸形精子综合征（OAT）。在一些极度的OAT综合征（100万精子/ml），如无精子症患者，很可能患有生殖道梗阻和基因缺陷。?睾酮极度卡尔曼氏综合征垂体功能减退青春期迟延促性腺激素释放激素激动剂精子毒性极度的OAT综合征Klinefelter 综合症,约占无精症患者比例的10％。Klinefelter 综合症男子乳房女性/ml的患者建议进行核型分析，适宜行ICSI. 对于无精症和极度的OAT综合征CFTR基因的突变，该基因除了可以导致囊性纤维化外，还跟先天性输精管缺如有关。85％的先天性输精管缺如患者可检测出1－2个突变的CFTR基因。如果性伴侣有CFTR突变基因携带，那么后代有25％的可能性是囊性纤维化或先天性输精管缺如患者，因此对这样的患者需要进行遗传学咨询。 2.6 超声检查 超声是检查附睾缺陷的有用工具。阴囊彩超多普勒检查可以检查出30％的不育患者有精索静脉曲张。0.5％的不育患者有睾丸肿瘤，5％的不育患者，特别是合并有隐睾病史的不育患者，有睾丸微钙化（潜在的癌前病变）。 经直肠超声检查可以排除那些由于中线前列腺囊肿或射精管狭窄引起射精管阻塞,从而造成射精量少的不育患者。 2.7 睾丸活检 睾丸活检的适应症是睾丸体积正常、FSH正常的无精症或极度OAT综合征患者。活检的目的就是区分睾丸功能不足还是男性生殖道梗阻。病理学分类如下： ◆ 生精小官缺如（小管硬化症） ◆ 唯Sertoli 细胞综合征 ◆ 成熟障碍－精子发生不完全、精母细胞分化障碍。 精功能低下－所有的精子类型都有，但是有复制能力的精原细胞数目下降。 3 治疗 3.1 咨询 有些时候一些生活习惯也可能导致精液质量下降，如：酗 酒、合成代谢的类固醇的应用、过度运动（耐力训练、过度的力量训练）、穿保温内裤导致阴囊内温度过高、桑拿浴或热浴盆的使用或职业性的暴露于热源当中。这些因素都可以导致精液质量的下降。另外相当多的药物也可以影响精子的发生。 3.2 药物（激素）治疗 目前还没有研究证明激素治疗，如HMG/HCG、雄激素、抗雌激素（克罗米酚和它莫西酚）、泌乳刺激素抑制剂（溴麦亭）和类固醇治疗，能够提高特发性OAT综合征患者的妊娠率。但是对于一些原发性的内分泌病理异常可以使用激素药物治疗。 低睾酮水平－建议行睾酮替代治疗；如果替代治疗超 过正常的生理值，会对精子的发生产生副作用。 脑垂体性性腺机能减退－间歇性的GnRH静脉注射或皮 下注射。通常开始剂量是5ug，必要情况下可以增加 到10－20ug，每90分钟一次。 高PRL血症－多巴胺促效剂治疗； 对有自身抗精子抗体的患者不建议类固醇治疗，因为其副作用和疗