中心静脉穿刺插管和测压.doc

中心静脉穿刺插管和测压 20世纪50、60年代，中心静脉压（CVP）监测在临床上广泛应用，以评估血容量、前负荷及右心功能。近年来，由肺动脉压监测的意义一直存在争议，所以CVP监测的临床应用增多。经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉和锁骨下静脉，将导管插入到上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉，用较长导管插入到或下腔静脉，目前在心脏和重危病人中应有较多，一般较为安全，但如果操作者技术不熟练，也可能发生气胸和出血等并发症。 一、适应症 中心静脉穿刺插管测压常用于脱水、失血和血容量不足，各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及体外循环心内直视手术等心脏大血管手术和其他重危病人，其主要用途如下： 1、监测中心静脉压。 2、静脉输液、给药。 3、静脉高营养疗法。 4、抽取静脉血、放血或换血。 5、插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管。 6、经静脉抽吸空气及急诊血液透析。 二、穿刺插管方法 （一）颈内静脉穿刺插管 1、颈内静脉的解剖特点 颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处，颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是选择的途径。 2、穿刺插管器材 单腔套管针，一般成人用16G；穿刺针18G，长5～10cm;导引钢丝30～45cm。J型钢丝的优点是易通过静脉弯曲处，其粗细是以顺利通过穿刺针为合适。其他类型导管：如长期留置于中心静脉内，由特殊材料制成的导管；婴细儿中心静脉导管，末端为双腔或三腔导管，以及其他加长导管，适应各种途径和不同病人的需要。此外，还有在导管表面涂有抗生素的中心静脉导管等。 3、穿刺途径 文献报道颈内静脉穿刺有13种途径，临床上常用中间径路或后侧径路。中间径路在胸锁乳突肌三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角容易显露清楚，肥胖和颈部粗短病人不易准确定位，可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，在三角顶点定位时，左手食指可触及颈动脉，以便进针时可以避开。手侧径路：在胸锁骨乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°角，在5cm左右的深度内应能进入颈内静脉。 4、操作技术 1）平卧，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15°～30°。 2）常规消毒铺巾，穿刺用1%普鲁卡因局麻。 3）常用中间径路，以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，此点部位较高，距锁骨上3～4横指以上，且偏离颈动脉，较为安全。肝素生理盐水的注射器，按上颈内静脉穿刺针，左手食指定点，右手持针，进针方向与胸乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45°～60°角。 4）进针深度与颈部长短和胖瘦有关，瘦小、颈短和小儿病人表浅，一般深度是3.5～4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，太深易损伤胸膜或穿破其他血管，边进针边抽回血，抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针已对穿颈内静脉，则可慢慢退出，边退针边回抽，抽到静脉血后，减小穿刺针与额平面的角度（约30°），当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺位置，不可移动，否则极易滑出颈内静脉。 5）旋转取下注射器，用套管针者可将外套管插入颈内静脉，Seldinger法用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺位置，包括角度、斜面方面和深浅等，或再接上注射器回抽血液直至通畅为止，然后，再插入导引钢丝后退出穿刺，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器皮下或静脉。 6）将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端，用手抓住，右手将必管与钢丝一部分插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢线，边插导管，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅，用肝素生理盐水冲洗1次，即可接上CVP测压装置作测压或输液，最后皮下缝一针固定导管，覆盖敷料。 5、优缺点 1）优点：①技术熟练穿刺易成功，重危病人可经静脉快速输血、补液和给药，导管位于中心循环，药物起效快，并可测量CVP；②并发症少，而相对地较安全，出现血肿可以作局部压迫，穿破胸膜机会少；③一侧失败可经对侧再穿刺；④可经导管鞘插入漂浮导管。 2）缺点：颈内静脉插管后颈部活动受限