卡氏肺囊虫病.ppt

典型病例回顾 病历简介 张××，男性，64岁。 2011年6月出现胸骨后疼痛，上消化道造影考虑食管占位性病变，胃镜活检病理诊断：食管中段中分化鳞癌。 2011-08-15至2011-09-26对食管病灶行放射治疗，累积剂量DT 6000cGy/30F，期间行尼妥珠单抗200mg，静滴，1/w。 病历简介 2011年10月初，出现疲劳、乏力，无发热，后出现活动后喘憋，咳嗽，咳淡黄色粘痰。 查体：双肺呼吸音低，双下肺闻及细湿啰音。 胸部CT检查：双肺下叶大片云雾状阴影。 临床诊断：放射性肺炎。 病历简介 给予大剂量激素冲击，加用抗生素预防感染，治疗1周，患者喘憋症状未见缓解。 行痰涂片查找真菌，结果阴性；肺孢子虫PCR检测，结果阳性。 考虑：卡氏肺囊虫肺炎。 2011年10月下旬起，给予磺胺甲噁唑片0.96g，口服，bid；一周后，加量至1.44g，口服，bid。 患者喘憋症状缓解明显，一般状况逐渐恢复。目前仍在住院观察。 卡氏肺囊虫肺炎 概 述 卡肺囊虫肺炎，又称卡氏肺孢子虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。本病20 世纪50 年代前仅见于早产儿，营养不良婴儿，近10 余年来随着免疫抑制剂的应用，肿瘤化疗的普及尤其是AIDS病的出现，发病率明显上升。 疾病病因 卡氏肺孢子虫为单细胞生物，兼有原虫和真菌的特征。卡氏肺孢子虫主要有包囊和滋养体两种形态。包囊是重要的诊断形态。卡氏肺孢子虫寄生部位限于肺泡腔，成熟包囊进入肺泡后破裂，发育为滋养体，寄生于肺泡上皮，包囊则多位于肺泡中央。 病理生理 肺孢子虫属低致病力寄生性原虫，健康宿主有抵御能力只形成隐性感染。细胞免疫受损是宿主最主要的易患因素，如婴幼儿营养不良，先天性免疫缺陷儿童，恶性肿瘤、器官移植或接受免疫抑制治疗及AIDS 患者。 病理生理 当T 细胞免疫功能抑制时，寄生于肺泡的肺孢子虫可大量繁殖，对上皮细胞造成直接的毒素性损害，引起I 型上皮脱屑性肺泡炎。肺泡间隔有浆细胞，单核细胞浸润，肺泡上皮增生，增厚，泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质和蛋白样渗出物。严重病例有广泛间质和肺泡性水肿。肺泡腔内充满炎性细胞，蛋白样渗出物和虫体，阻碍气体交换，产生临床症状。 症状体征 1.流行性婴儿型(经典型) 流行于育婴机构。起病缓慢，先有畏食、腹泻、低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难，症状呈进行性加重，未经治疗病死率为20%～50%。 2.儿童-成人型(现代型) 起病较急，开始时干咳，迅速出现高热、气促、发绀，肺部体征甚少，可有肝脾肿大。从起病到诊断，典型的为1～2 周，接受大剂量激素治疗者，病程短促，可于4～8 天死亡。 症状体征 未经治疗100%死于呼吸衰竭。本病症状严重，但肺部体征较少，多数患者肺部听诊无异常，部分病人可闻及散在湿啰音。 几乎所有病人均有发热。此外，常见症状为呼吸加速、咳嗽、紫绀、三凹、鼻扇及腹泻。病程发展很快 。 症状体征 X线检查 可见双侧弥漫性颗粒状阴影，自肺门向周围伸展，呈毛玻璃样，伴支气管充气象，以后变成致密索条状，间杂有不规则片块状影。后期有持久的肺气肿，在肺周围部分更为明显。可伴纵隔气肿及气胸。 诊 断 本病诊断较困难，对高危人群结合临床表现和X 线检查可考虑诊断，再借助病原体检查以确诊，痰找病原体阳性率极低，支气管肺泡灌洗(BAL)和经纤支镜肺活检阳性率可达80%～100%。BAL 可用于早期诊断。开胸活检虽阳性率高，但不易为病人接受，近年主张以胸腔镜活检取代剖胸活检。 实验室检查 1.血液学检查 白细胞增高或正常，与基础疾病有关。嗜酸性粒细胞轻度增高。乳酸脱氢酶常增加。 2.血气和肺功能 动脉血气常有低氧血症和呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量减低。肺弥散功能(DLCO)低于70%估计值。 实验室检查 3.病原学检查 痰、支气管肺泡灌洗液，经纤支镜肺活检做特异性的染色（如吉姆萨(Giemsa)染色、亚甲胺蓝(TBO)染色、Gomori 大亚甲基四胺银(GMS)染色 ），查获含8 个囊内小体的包虫为确诊依据。 鉴别诊断 本病需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，ARDS及淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）相鉴别。 其中尤以LIP与本病均易发生于AIDS患儿更难鉴别，但LIP多呈慢性，以咳及干罗音为主，有全身淋巴结增大及唾腺增大，可在肺活检标本中查出EBV-DNA1，而PCP不能查出。 治疗措施 1.一般治疗 ★ 患者应卧床休息，增加营养； ★ 纠正水电解质紊乱； ★ 纠正缺氧； ★ 尽量减少免疫抑制剂的应用，但对严重弥