外伤性膈疝合并心.ppt

创伤性膈疝合并心包破裂、四肢多发骨折的护理查房 金秀县人民医院分院护理部 李雪霜 2011年12月8日 2011年11月外一科收治一例外伤性膈疝合并心包破裂、四肢多发折的患者，该病为多发复合伤，病情凶险、变化迅速，在我院为较少见病例，为了提高对此病的认识及护理，今天组织全院进行护理查房。下面请责任护士介绍病人病史。 病情介绍 责任护士：患者何连桂，女，58岁。因“跌伤全身多处致疼痛、流血1小时”于2011年11月25日下午14时00分急诊平车入院。 入院前1小时从4米高的楼上跌下，伤及全身多处，当即疼痛、流血，主要为上腹部、胸部胀痛难忍，双上肢疼痛、功能障碍，右上肢活动性出血。当时无昏迷、意识障碍、大小便失禁、恶心呕吐、抽搐现象。患者伤后由家人拨打“120”，我院出诊接入我院， 专科检查：神志尚清，右眉弓处可见一开放性伤口约2cm，伴渗血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵触，呼吸急促，两侧胸廓压痛，叩诊呈清 音，右肺呼吸音减弱，未及干湿性啰音。心率62次/分，律尚齐，心音低沉，? 腹平软，未及胃肠性，腹部触诊患者疼痛欠配合，肠鸣音弱，双上肢左腕及右肘关节处可见各一开放性伤口约5cm，伴渗血，双上肢可及骨折征。 辅助检查 胸部、骨盆及双上肢DR检查示1、左膈疝 ；2、左桡骨远端骨及右肱骨中段、下段及右桡骨下段骨折；3、右尺骨茎突及尺鹰嘴骨骨折；4、右第8、9肋骨骨折”。 颅脑、胸部及上腹部CT检查示1、左膈疝；2、左右肋骨骨折；3、上腹部ct未见异常，4、头颅CT双额部硬膜下少量积液。 病情介绍 于当日下午，4点30分送手术室在全麻行：左侧膈疝修补术+心包裂伤修补术+胸腔闭式引流术，术中诊断： 1、左侧外伤性膈疝； ?????????????2、心包裂伤； ???????????? 3、双上肢多发性骨折； ???????????? 4、右8、9肋骨骨折。 ???????????? 5、全身多处软组织挫裂伤。 病情介绍 于晚10时手术回房，未清醒于呼吸机辅助呼吸，于凌晨1时清醒，呼吸平稳停呼吸机辅助呼吸改气管导管内吸氧，血氧饱和度从26日上午6点后波动在75-90%，心率快，最快可136次/分钟，血压波动在95-75/55-36mmHg,予多巴胺微泵升血压。尿量正常。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 。左肺呼吸音减弱，叩诊清音，无明显湿性罗音，右肺呼吸音尚可，胸腔闭式引流管通畅，可见水柱波动。心律尚齐，腹部稍隆，肠鸣音正常。患者术后复查血常规示wbc8.45×109/L，hgb75g/L，心肌酶示ck4681U/L，ckmb335U/L，肾功能及电解质示正常 。 于11月26日8时20分呼吸微弱，处于浅昏迷状，予呼吸机辅助呼吸，强心、利尿、升压、营养心肌治疗，11月27日9时，患者患者能自主呼吸，血压、心率、血氧平稳，予停止呼吸机呼吸。予多巴胺微泵维持血压 ，夜间出现血氧低予吸痰，加大氧流量血氧恢复正常，至28日05时45分出现心跳呼吸骤停，立即给予静脉注射肾上腺素1mg、尼可刹米注射液0.375g、， 病情介绍 洛贝林注射液3mg、胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸，但心跳呼吸仍未恢复，于05时50分再次予静脉注射肾上腺素1mg，并继续胸外心脏按压及呼吸机辅助呼吸，并予05时55分再次予静脉注射肾上腺素1mg，继续胸外心脏按压及呼吸机辅助呼吸至06时00分患者恢复心跳呼吸，心率166次/分，16次/分，血压157/67mmHg，血氧饱和度61%。 继续予升压，呼吸机辅呼吸、抗炎、降脑压、化痰、支持等治疗，现患者处于浅昏迷状，双侧瞳孔3mm，对光反应+，自主呼吸恢复，25-29次/分，气管切开内吸氧。心率、血压平稳。体温在37.2——38.4℃ 总护士长：病吏介绍完毕，下面先由我与大家谈谈什么是外伤性膈疝。 创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是指胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。 病因 (一)发病原因引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。1.直接穿透性损伤 锐器，枪弹等直接穿透膈肌，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。(1)锐器刺伤：平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌。(2)枪弹伤：战时多见于弹丸，弹片伤等膈肌穿透性损伤。 病因 (3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致，包括：①手术操作失误引起损伤，如行低位胸腔闭式引流手术，术者经验不足，可经肋间切口直接切伤膈肌，②经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密，线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生，③胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激，腐蚀引起膈肌糜烂等。 (4)其他伤：牛