难产的处理-邢爱耘.ppt

肩难产的处理 四川大学华西二院妇产科 邢爱耘 概况 肩难产是指胎肩娩出困难，包括前肩娩出困难（胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方），或者较少见的后肩（胎儿后肩被母体骶骨岬嵌顿时、双侧肩部娩出困难。在骨盆腔。也可发生肩难产。肩难产的发生是由于胎肩与骨盆入口绝对或者相对(由于胎位异常)的不相称导致。 多数学者将肩难产定义为除常规下压胎头协助胎肩娩出外需要其他助产方式的分娩。有些研究提出将胎头-胎体娩出时间超过60秒或者需要使用助产术娩出胎肩定义为肩难产。 肩难产对母婴的危害 母亲： 会阴裂伤 的Ⅲ或Ⅳ度裂伤：3.8％。 产后出血 ：11％ 新生儿：肩难产胎儿损伤的发生几率为24.9％ 臂丛神经损伤 ：是肩难产最主要的胎儿损害之一。占肩难产的 4～16% ； 骨折：1／3的臂丛神经麻痹伴有骨折。最常见的是锁骨骨折(94％)，也可发生肱骨骨折； 缺氧、永久性脑损伤； 死亡：47%的肩难产胎儿于胎头娩出后5分钟内死亡。 臂丛神经麻痹、脑瘫和围产儿死亡是导致肩难产诉讼案例的多数原因。 肩难产和臂丛神经损伤 约10%的臂丛神经损伤造成永久性臂丛神经功能障碍； 大多数臂丛神经麻痹并不是由于助产不当造成的，超过50％的臂丛神经损伤与没有并发症的阴道分娩有关（新生儿后上肢也可发生臂丛神经麻痹，并且在剖宫产时也会发生臂丛神经麻痹）； 发生肩难产时，产妇内在的力量比临床医师施予的助娩外力要大得多，这种产妇的内在力量可导致臂丛神经麻痹。因此，臂丛神经麻痹的原因不是医源性的过度牵拉，而是对胎儿不均称的牵拉力或者推力。 发生臂丛神经损伤时判断受损肩为前肩或后肩很重要，因为后肩的臂丛神经损伤与助产无关。 肩难产的可能高危因素— ACOG肩难产指南2005 产前 产时 肩难产史 第一产程延长 巨大儿 继发性宫缩乏力 糖尿病 第二产程延长 母亲BMI 30 缩宫素催产 引产 阴道助产 产前高危因素识别 巨大儿、糖尿病、既往肩难产史与肩难产的发生高度相关 肩难产的发生风险随胎儿出生体重（＞ 4000 g）的增加而增加；糖尿病合并巨大儿的患者尤需警惕肩难产的发生。（糖尿病孕妇的胎儿腹围和胸围增加、双肩峰间径增加和头、胸比例不相称，从而妨碍胎肩向骨盆斜径的旋转） 　　 　　 非糖尿病孕妇无干预分娩　 　糖尿病产妇无干预分娩 　 新生儿体重 肩难产发生率　　　　　　 肩难产发生率 4000～4250g 5.2％　　　　　　　　　 　 8.4％ 4250～4500g 9.1％　　　　　　　　　 　 12.3％ 4500～4750g 14.3％ 　　　　　　　　　　 19.9％ 4750～5000g 21.1％ 　　　　　　　　　　 23.5％ 既往肩难产史者：前次阴道分娩发生肩难产的产妇再次发生肩难产的几率为11.9％-16.7％ 。特别是新生儿体重超过前次妊娠、第二产程持续时间长、新生儿体重大于4000g时。 产前高危因素识别 估计胎儿大小和肩难产风险的价值有限 大约50％～60％的肩难产发生在新生儿体重低于4000g的分娩中； 即使新生儿的出生体重超过4000g，肩难产的发生率也仅仅是3.3％； 超声估计胎儿体重的准确性有限，晚孕超声诊断巨大儿的准确性为60%。 肩难产难以预测！！ 产前高危因素识别 以下因素对SD的预测价值较小： 巨大儿或大于胎龄儿分娩史 糖尿病或妊娠期糖尿病史 多胎 孕期体重增加超标 过期妊娠 产时高危因素的识别 产程延长：第一产程延长特别是减速期（8-10cm）的延长或停滞者肩难产的发生增加2倍；因第二产程延长行中骨盆平面阴道助产者肩难产的发生几率增加28倍； 硬膜外麻醉 阴道助产： 阴道助产肩难产发生率3.3%，其中75% 为胎吸术；低位产钳2倍增加肩难产发生率。 肩难产的识别 胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位； 胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）； 轻轻牵拉不能娩出； 开始HELPERR 关于肩难产的处理没有RCT研究数据 处理肩难产的手法 一线手法：母体大腿屈曲(McRoberts体位法)