XX医院腹膜透析管置管术临床技术操作规范.doc

XX医院腹膜透析管置管术临床技术操作规范 腹膜透析导管的主要功能是保证透析液可以无障碍地持续双向流动。导管功能的好坏取决于它本身的设计、插管技术以及换液系统的配置。 【适应证】 1．决定需要接受腹膜透析治疗的患者。 2．需要进行腹腔化疗的患者。 【术前选择】 1．腹膜透析管种类 目前使用的腹膜透析管多为Tenckhoff管及在其基础上进行改进的一些透析管，透析管的材料目前主要是硅橡胶。Tenckhoff管有很多种类，根据导管涤纶套个数分为单涤纶套管和双涤纶套管。单涤纶套管较为简单，较易置人和拔除，常用于短暂的透析，如急性肾功能衰竭的透析。对于需要维持性透析的病人而言，单涤纶套管缺点较多，逐渐被双涤纶套管所取代。双涤纶套管包括出口处和腹膜处的两个涤纶套，此设计使导管更加稳固，感染机会减少。两个涤纶套将导管分为三段：腹内段、隧道段和腹外段。根据管末端的形状，Tenck-hoff管可分为直管和卷曲管。卷曲管末端为一螺旋状带小孔的导管，其优点在于置管后很少发生移位，人液时疼痛减少。另外，“天鹅颈”管的使用也较多。天鹅颈管其隧道段有永久性的弯曲，目的在于预防浅层涤纶套的外露，且使出口方向向下从而减少出口感染和导管移位的机会。 目前尚缺乏大样本、前瞻性、随机试验的研究显示一种管是否优于另一种管。但是，有证据表明双涤纶套管优于单涤纶套管。双涤纶套管并发症较少、腹膜炎发生少，并且使用寿命长。因此，目前腹透管最初的选择，取决于患者的实际情况和临床插管医生的技术和经验。 2．腹膜透析管的插置 腹透导管插置时要考虑不同的因素，包括：切口的定位、出口的定位、预防性抗生素的使用、插管技术、术前和术后的护理以及暂时的透析需要。大多数插管切口是经旁正J中或侧腹，这种定位可使深层涤纶套位于腹直肌内或腹直肌下。因肌肉组织血流丰富，有利于纤维组织长入涤纶套内。旁正中位置还可提供更好的结构支持，并且在管周围形成强有力的纤维组织包裹，因此减少了腹透液渗漏的危险。由于目前国内可供选用各型成人腹透管长度固定(不分大、中、小号)，不能根据患者体形情况而选择管的长短，只能根据患者身高和脐距耻骨联合的距离适当上下调整腹膜人口水平位置(通常腹膜的入口位于纵向切口的中央)，这样确保腹透管末端在盆腔的位置不会过高或过低。 导管出口定位时除了根据导管类型确定角度和方向外，还要考虑到患者的舒适和认可。最好使出口避开瘢痕、系腰带部位和皮肤皱褶处。确定最好的位置，常常要在患者坐位时进行标记。也可以将导管出口定位于胸骨前，适用于肥胖、很小的儿童、输尿管皮肤造瘘以及腹部导管反复出口感染的患者。在构建腹透管出口时，切开手法要温和小心，尽量使出口尺寸最小，最好使用专用隧道针。 在插管时应经静脉给予一次抗生素以降低后续感染的风险，其中使用最多的是头孢唑啉(1g)或万古霉素(1g)。 出口朝向与出口处感染有一定关系。与隧道向上和水平的导管比，带有永久弯曲隧道段的导管(如天鹅颈管)具备出口自然向下的构造，隧道感染及其所致的腹膜炎发生较低。 【插管方式】 l.穿刺法 床旁进行，使用穿刺套针和导丝技术。通常用于暂时腹透患者。好处是切口小，快速且经济，并可以马上使用。缺点是盲插损伤内脏和(或)血管的风险很大，渗漏和引流不好也常见。 2.腹腔镜置管 此方法也允许马上使用导管。并且，如果操作熟练，过程相对简单和快速。手术方法为在麻醉科医生配合下全身麻醉，铺巾、消毒后经脐下缘做1个5 mm切口，气腹成功后用5 mm Trocar插入腹腔内，以此孔作为观察镜通道，初步了解腹腔内情况。在腹直肌左(右)侧外缘耻骨联合上11～12 cm处做一皮肤切口，插人10 mm Trocar，退出管芯针，将透析管放人Trocar套管，在观察镜的直视下，将管放人腹腔(末端在膀胱直肠窝或子宫直肠窝)，直到深涤纶套露出套管腹腔内末端，退出透析管少许使深涤纶套隐藏在套管的末端边缘，然后慢慢退出套管，一旦套管末端退出腹腔即固定透析管(此时透析管的深涤纶套在腹直肌和后鞘部位)，缓缓拔出套管并确定液体引流通畅后，用隧道针建立皮下隧道，从出口处拉出透析管。 3.手术法 标准手术法、改良手术法，例如埋置技术(Moncrief-Popovich)或胸骨前导管。手术法的优点是导管定位准确、内脏损伤风险小。缺点是操作耗时长(包括手术室的安排)、切口较大。 埋置导管技术不同于标准手术法，通常整个导管在使用前需埋在皮下4～6周，当需要开始透析时才将体外段取出使用。这种方法可保证在无菌的环境下伤口愈合和纤维组织长人浅涤纶套，减少了腹膜炎以及出口创伤相关的导管感染。这种埋置技术的缺点是需要两次手术。目前多数还是采用标准手术法。 【标准手术法基本过程(以Tenckhoff直管为例)】 1．术前准备与一般下腹部手术的准备相同，术前排空膀胱尿液