XX医院连续性肾脏替代治疗临床技术操作规范.doc

XX医院连续性肾脏替代治疗临床技术操作规范 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式总称，已成为各种危重病救治中的重要支持手段。 【治疗模式】 1．连续性动脉一静脉血液滤过(continuous arterial-venous hemofiltration，CAVH)。 2．连续性静脉一静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CV—VH)。 3．连续性动脉一静脉血液透析(continuous arterial-venous hemodialysis，CAVHD)。 4．连续性静脉一静脉血液透析(continuous veno venous hemodialysis，CV—VHD)。 5．连续性动脉一静脉血液透析滤过(continuous arterial-venous hemodiafiltra—tion，CAVHDF)。 6．连续性静脉一静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltra—tion，CVVHDF)。 7．缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)。 8．连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)。 10．连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration absorption，CPFA)。 【适应证】 1．肾性疾病 (1)重症急性肾损伤(AKI)：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、脑水肿、心力衰竭、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、严重感染等。 (2)慢性肾衰竭(CRF)：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2．非肾性疾病 包括多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液和营养支持、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、严重高热等。 【禁忌证】 无法建立合适的血管通路。 【相对禁忌证】 严重的凝血功能障碍和活动性出血。 【操作方法及程序】 1．血管通路 建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT顺利进行的基本条件。 (1)临时导管：常用的、有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。 (2)长期导管：一般较少用，急性重症患者若预计治疗时间较长者可使用长期导管，首选右颈内静脉。 2．治疗模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因选用相应的CRRT模式及设定参数。常用CRRT模式比较见表16—1。SCUF用于清除过多液体为主的治疗；高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者，可选择CVVH、CVVHD、CVVHDF及CHFD，这四者在小分子溶质清除率方面无本质区别。对于合并脓毒症患者，则需选择CVVH或CVVHDF模式，以利炎症介质的清除，而CPFA只能清除内毒素及炎症介质，无法清除小分子尿毒症毒素。 3．血滤器 CRRT治疗通常采用高通量滤器，CVVHD时可选用低通量滤器。 4．透析液和置换液 CRRT治疗中透析液与置换液的要求及配制大致相同，本部分以置换液为代表来阐述。 (1)置换液配方(表16—2)：置换液电解质成分及浓度原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基浓度。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸盐抗凝时，要配制无钙、无镁置换液，同时适当降低钠及碱基浓度。 糖浓度通常为1～2 g／L，高糖液体可能引起高血糖症，不建议使用。 使用上述配方置换液时，需了解各种配方的缺陷。 市售配制好的无菌透析液为2．5L或5L一袋包装，常见的有乳酸林格液、Baxter置换液，也可用腹膜透析液作为CRRT的透析液。商品置换液在使用前还应根据临床需要进行配制，加入一些必要的成分，如钾、糖等。 (2)前稀释与后稀释模式：对于CVVH和CVVHDF模式，置换液既可以从血滤器前的动脉管路(前稀释)输人，也可从血滤器后的静脉管路(后稀释)输入，标准方法为后稀释法。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的20％～25％。前稀释法具有使用肝素量少、不易凝血、滤器使用时间长等优点；不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于每日清除液体超过25L或基础血黏度相对较高(血细胞比容35％)时。 (3