感评审经验介绍.doc

焉耆县人民医院等级医院评审院感评审经验介绍 --------------院感科 苏晓红 一、文档检查： 审核所有制度、流程、预案文档:包括传染病管理的制度，查看制度是否与新的规范、指南等相结合。同时检查语句、标点符号等是否通顺。审核制度的同时提问专职人员有关新的法律法规、指南、制度、职责等。 查看所有的培训文档:是否与院感科制定的培训计划相符合，包括：成绩汇总、签到、培训讲义、试卷的批改。对不合格人员的再培训的记录以及试卷。 检查手卫生依从性管理文档:包括每月的消耗量、科室每月的领用量、院感科对科室手卫生依从性督查结果汇总。 查看医院是否成立医院感染管理委员会：是否有医院的红头文件；查看全院科室院感质控小组名单是否在院感科备案，包括电话、职称、姓名都要齐全。 查看多重耐药菌的各项制度、协作机制、联席会议记录及会议内容。 6.查院感委员会的会议记录以及会议中反馈的问题。 7.查看重点科室以及目标性监测管理文档：如：（ICU监护室、新生儿室监护室、血液透析室等）所有的制度、ICU日志、汇总分析、整改措施等。 8.查看医院整体规划中是否涉及院感管理，是否将院感纳入医院的整体规划中。 9.查看环境卫生学监测文档：是否实行新标准进行采样监测，对不合格结果是否进行原因分析。 10.查看消毒药械管理文档：院感科是否对消毒药械进行监管，是否有监管记录。对消毒药械资质的审核是否进行检查、对消毒液的有效性是否进行监管等。 11.查看消毒隔离的协作会议文档：查看会议记录和内容。着重查看会议中有反馈了哪些问题，哪些问题是否解决等。 12.查看院感发病率监测文档是否符合规范中要求。 13.查看院感科工作计划与实际工作是否相结合，是否落实到位。 14.查看院感暴发演练文档：是否有预案、演练等。提问专职人员院感暴发的定义、查看院感暴发流程、协作机制等。 15.查看职业安全管理文档：职业暴露管理、效果追踪、用药评价等；职业暴露的培训以及汇总。 16.医疗废物、废水管理文档：查看职能科室对医疗废物、废水的监管记录、上级部门对医院废物、废水的检查记录。医疗废水处理站每日的运行记录，每月的致病菌监测记录等。 17.查看现患率调查文档：调查通知、培训讲义或简报、汇总分析。 18.由院感科提供二种消毒液、医用外科口罩的资质（三证）。 19.按照全院职工比例数抽50%的工作人员（包括：医、技、护、后勤、保洁人员）进行手卫生的理论考试和手卫生操作考试。 二、科室实地检查内容： 1.供应室实地检查： 查看：防护用品是否齐全、到位。 查看：洗手设施是否有效。 查看：水处理间各种监测是否建立，电导度是否在安全范围并有记录；仪器的保养、维护是否有记录。 查看：包装间、敷料间、消毒室、清洗间等布局、流程是否规范， 是否按照卫生部三个规范执行。 抽问工作人员：供应室工作流程、器械清洗流程、新的空气监测标准。 6.抽查：抽查3名工作人员手卫生操作。查看洗手正确率。 7.抽查：供应室所有质量监测记录、外来器械消毒灭菌记录等。 2.感染科实地检查内容： 提问护士：N95口罩使用时间。 抽一名护士进行洗手操作：查看洗手正确性，提问：洗手每步的时间。 提问一名护士：在拔针时被刺伤应怎么处理？ 提问医生：接诊呼吸道症状发烧38C以上如何收治、检查？ 提出由医生介绍感染科的进出流程。 检查科室台账：H7N9的应急预案、演练流程、上报流程等。 检查洗手设施是否有效配置。 3.发热门诊实地检查内容： 查看发热病人登记本： 提问医生：空气消毒是如何进行？ 查看：浸泡体温计盒的浓度合格，监测试纸没有备用的。 4.ICU 实地检查内容： 查看：所有的垃圾桶是否合格，查看ICU布局是否合理；查看隔 离间物品是否充足。 抽一名护士进行洗手操作，提问：洗手指征 提问一名护士：职业暴露处理流程 提问一名医生：本院多重耐药菌的种类有哪些、采取的隔离方式、防控重点有哪些？ 提问医生：鲍曼呼吸道感染病人如何处理？ 提问护士：鲍曼呼吸道感染病人护士是怎么操作的，物品、病房怎么处理、床旁怎么隔离？ 提问科室主任：呼吸机相关性肺炎预防控制措施有哪些？ 5.内镜室实地检查内容： 1、提问护士：讲解内镜的清洗流程？ 2、评审专家监测戊二醛的浓度，查看监测结果合格与否。 3、提问护士：戊二醛浸泡物品时间。 4、查看：布局、流程是否合理。 6.血透室实地检查内容： 查看人员配置：人机配置是否符合要求。 实地查看：血透室分区、布局、流程是否合理。 检查血透室设备：维修、维护记录。 检查血透病历：病历的完整性、各种知情同意书是否完成、各项免疫检查是否按时完成。 检查血透机设备档案：要每一台机器都要建立。 检查血透室：透析液、反渗水的各种监测是否每月进行，记录是否完整