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第8章 外科休克吴肇汉
吴 肇 汉 复旦大学附属中山医院 第8章 外科休克 Surgical Shock 概述 休克（shock）－ 有效循环血量↓、组织灌注↓、细胞缺氧，功能受损 维持有效循环血量三要素－ 充足血容量 充足心排出量 适当外周血管阻力 脓毒症的特点－ 细胞器受损 微循环变化 早期－ 骨骼肌、内脏小血管及毛细血管前括约肌收缩 动-静脉间短路开放 循环血量重新分布，保证心、脑有效灌注 中期－ 短路、直接通道进一步开放 毛细血管前括约肌扩张，后括约肌仍收缩 组织缺氧、缺血 后期－ 微循环内血液滞留，组织细胞缺血、坏死 DIC 代谢变化 能量代谢异常－ 无氧酵解↑ 代谢性酸中毒－ 肾素-醛固酮系统 细胞受损－ 膜的屏障功能损害 内脏变化 肺－ 毛细血管壁通透性↑，间质水肿 肺泡表面活性物质生成↓，肺泡萎陷 无效腔通气，肺内分流 ARDS 肾－ 肾血管收缩，肾小球滤过率↓ 肾小管缺血性坏死，急性肾衰竭 心－ 初期受保护 休克加重后，冠状动脉血流明显↓ 缺血、酸中毒致心肌损害 脑－ 休克进展? BP↓? 脑灌注↓ 脑缺氧、继发性脑水肿 胃肠道－ 休克早期即有血管收缩 肠屏障功能受损 细菌、毒素易位 肝－ 肝小叶中心坏死 解毒、代谢能力↓ 临床表现 代偿期－ 精神紧张、兴奋、不安 皮肤苍白、四肢厥冷 心率↑、BP正常或↑、脉压↓ 抑制期－ 神情淡漠、反应迟钝 皮肤发绀 P↓、BP↓、呼吸困难、尿少、DIC 休克的监测 精神状态 皮肤温度、色泽 脉率－ P↑先于BP变化 脉率恢复正常提示休克趋向好转 BP－ 休克时，收缩压 90 mmHg； 脉压 20 mmHg 尿量－ 休克时，尿量 25 ml / h CVP－ 正常值 5 ? 10 cmH2O 5 cmH2O 提示血容量不足 15 cmH2O 提示心功能不全 肺毛细血管楔压（PCWP）－ 采用Swan-ganz漂浮导管测得 心排出量（CO） 氧输送（DO2）及氧消耗（VO2） 动脉血气－ pH 7.35 ? 7.45 PaO2 80 ? 100 mmHg PaCO2 36 ? 44 mmHg BE ? 3 动脉血乳酸值 弥散性血管内凝血（DIC） 胃黏膜内pH值（pHi） 1、一般紧急处理－ 体位 建立静脉通路 给氧 保温 2、补充血容量－ 人工胶体：6％羟乙基淀粉（130 / 0.4） 掌握血制品（RBC、血浆、白蛋白）指征 3、积极处理原发病－ 控制出血、切除坏死肠段 （2）多巴酚丁胺：对心肌的正性作用更强 （3）去甲肾上腺素：兴奋?受体 最常用的血管收缩药物 （4）垂体素（加压素） （5）强心甙－常用西地兰 血管收缩剂与扩张剂联合使用 失血性休克（hemorrhagic shock） 病因－ 大血管破裂 肝脾破裂 胃十二指肠出血 食管曲张静脉破裂出血 临床表现－ 超过总血量15％~20％时，出现休克 治疗－ 补充血容量 晶胶体合理使用 CVP监测、补液试验 止血措施
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