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关于病历书写的几点要求 病案的作用 病案是病人在住院期间所有医疗活动的总和。所有医疗核心制度也在病历中体现，如：工作效率、医疗效果、业务水平、诊疗费用等，同时进行医院工作质量分析和经济评估的依据。 病案是法律依据的第一手材料，对医患纠纷，伤残鉴定和事故处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。卫生厅的每次质量检查也是看病历 。因此，抓好病案管理是医疗质量管理的重要内容和基础。通过病案管理，可控制医疗过程中每一环节的质量。 一、病历书写与原来的不同 1、用笔颜色：书写病历用蓝黑墨水和碳素墨水。取消医嘱的“取消”和“医师签名”用红笔；过敏药物和上级医师修改病历及签名不用红笔。 2、新增：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、麻醉同意书、手术安全核查记录、输血治疗知情同意书、病危通知书、劝阻住院患者外出告知书等。新增的内容全部用单页。 3、一般病人体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，有必要再检查记录。 4、入院时诊断不明确者，住院期间通过各种检查已明确诊断的，要在病程记录中修正或补充诊断，并在出院首页上填上确诊时间，3日不能确诊的要有病例讨论，入院记录上不要再写修正诊断或补充诊断。 5、诊断明确者可以不写鉴别诊断。 6、明确了急诊留观病历的书写，急诊留观记录既可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历 7、介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。要签署同意书，危重疑难病人要有病例讨论。 8、会诊时间及会诊记录进一步明确，一般会诊24内完成并在病程中记录会诊结果。急会诊10分钟到场结束后即可完成会诊记录。外院会诊要注明会诊医师姓名和所在的医院名称。 9、所有的病例讨论记录，需要有记录者和主持人双签名。 10、术前小结中增加了术前手术者查看病人的相关情况记录，要双签名。（手术者和经治医师） 11、手术记录中增加了手术者指导栏目，明确手术者只能有一人。手术同意书和手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时），一台手术须有多个科室、多名手术者联合完成的，手术者分别书写所做手术的记录，不能由一名手术者全部书写，也不能超范围执业，只做本专业手术。 12、术中更改术式或扩大手术范围，不但要口头通知家属还要签同意书。 13、知情同意书22种（p110），下一步医院统一印发，有统一的格式和内容。明确了患方签名的资格和顺序，不但签名还要签署意见。手术同意书必须有经治医师和手术者双签名。非手术病人自入院当天的72小时内，经治医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面形式记录在病历中，医师和患者（或代理人）签名、签时间。 14、增加了“输血（血液制品）治疗同意书、病危病重通知书”的具体内容。 15、患者同一次住院期间多次需要输血时，可只在第一次输血前签同意书，但必须在同意书上和患者说明以后输血不再签同意书的内容。 16、患者同一次住院期间相同目的、相同操作方法的多次检查治疗，可只在第一次检查治疗时签署同意书，但必须在同意书上和患者说明以后检查治疗不再签同意书的内容。 17、规范了产科病历书写内容： （1）若为指证明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需要术前讨论。 （2）对有其他疾病和并发证的剖宫产，需要术前讨论。 （3）入院先试产后剖宫产者，先按经阴分娩写相关记录，确定行剖宫产后按上述（1）（2）书写。 二、日常工作常遇到的问题： 1、门诊做过的检查，3个月内住院（并且你认为可以用的）可用结果。国家有规定实行各种检查一单通，外院的检查结果可以用但要写明医院名称和检查编号。 2、急诊手术病人已办住院手续，病人还在手术室的，入院时间按手续入科室的时间。 3、化疗病人每次都要签同意书。 4、入出ICU的病人，不换大夫的可不写转科记录，但要在病程记录中记录入出时间；换大夫的要写转科记录。 5、在书写各种记录中，如当时出现错字时，要在错字上划=线，不用签名。过了几个小时再改要签名签时间，因为笔记颜色不同了。 6、会诊医师一般是主治医师及上级医师，急会诊 可以有执业资格的一般住院医师。 7、病例讨论要立单页。 8、临时医嘱谁操作谁签名签时间，需有医师操作执行的有医师签名签时间。如换药、穿刺、在什么麻醉下行什么手术等。 9、复印后的病历连标点也不能改，尤其是有纠纷的病历，希望大家切记。 10、药品要用通用名，不能写化学名称，如把葡萄糖写成GS等。 11、上级医师查房：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名和专业技术职务。上级医师查房自己书写病程时也要写明自己姓名和专业技术职务。上级医师能代替下级医师，下级医师不能代替上级医师。 12、日常病程记录： 医师签名在下一行， 如果是换页医师签名可在同一行。 13、患者出院24小时后（死亡一周内），要将病历整