中医病案写作.pptVIP

第五章中医病案写作 目的和要求 中医 门诊病案 住院病案 写作要求 写作格式 （门、住） 写作要点 （住） 用英文撰写中医门诊、住院病案 重点 、难点 ◆ “住院病历”一般要求入院后24小时内完成；“门诊病历”要求当时完成； “入院志”要求12小时完成； 急诊入院的“入院志”要求4小时内完成。 实习医生写普通病历，住院医师写入院志，各自按时完成，不得互相代替。 严肃认真、实事求是、准确、及时 具体要求 A. 要体现中医特点 要以中医基本理论为基础 以四诊为辨证论治的依据 尽量使用中医名词术语 体现整体观念和辨证论治精神 B. 病历内容要求完整、系统，重点突出 忌冗长和多写无关紧要的东西而冲淡主症 术语要准确，引经据典要切合病清，不能生搬硬套，甚至曲解经文 C. 字迹要清楚，语句通顺，符合英文表达习惯和语法规则，标点正确，卷面清洁，不能涂改 剪贴、挖补、所有记录，一律用钢笔、蓝墨水或圆珠笔书写。 门诊病历写作格式 1）Date of the Visit 2）Chief Complaint(s) 主诉 3）Present Illness 现病史 4）Current Symptoms 现症 5) Past History 既病史 6) Life History 生活史 7）Family History 家族史 8） Inspection，Listening Smelling, Palpation Pulse-Taking 望、闻、切诊 9) Summary of the Four Examinations 四诊摘要 10) Pattern Identification 按步进行 11) Diagnosis in Chinese Medicine and Western Medicine 中西医诊断 12) Principle of Treatment 治则 13) Prescriptions of Chinese Medicinals and/or Acumoxa Therapy 中药和/或针灸处方 14）Preparation Methods and Contraindications 煎服法及禁忌 15) Nursing Requirements 护理要求 16) Signature of the Practitioner 医生签名 Case analysis ---- Dysmenorrhea （痛经） Pattern Identification: (A.B.C.D) Symptoms: Therapeutic Method: Prescription and Ingredients: Modification: Basic Information:Name: Yang Li-Ping Sex: FemaleAge: 27 Occupation: workerDate of the Visit: May 29th, 1998 Chief Complaint: Pain of right lower abdomen for 1 day. History of Present Illness: One day ago, the patient got a pain in the right lower abdomen without any obvious causes. It’s a paroxysmal dull pain and occurred sometimes mildly and sometimes severely. It wasn’t accompanied with nausea, vomiting, fever, diarrhea and so on, but there were dizziness, fatigue and lassitude. Then she went to the department on May 29, 1998. The phy