3.1.1弥勒县中医医院医疗质量管理与持续改进2.7.doc

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：脾胃病科 年度：2012-2013年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、医疗质量持续改进记录表由质控员负责填写，科主任负责审核并签名。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进检查要求每月至少一次，并在记录表上做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并填写全年医疗工作总结表，由科主任负责填写并签名，上报医务科审查。 脾胃病科医疗质量管理制度 医疗质量管理小组: 组长:段焱云(科主任) 副组长:李艳清(护士长) 质控:李丽英(医师) 韩玉美(护士) 成员:全体医护人员 具体措施: 1、严格遵守医院的各项规章制度，真正做到一切为病人为中心，对病人热情、周到、细致，为病人所急，为病人所想； 2、提高全科医护人员的整体素质，加强医护人员的“三基”培训； 3、严格执行三级医师查房制度，各级医师要尽心尽责； 4、合理检查、合理用药。根据患者的病情合理拟定检查项目。使用药物及更换药物要有明确的指征和依据； 5、护士在执行医嘱时，配药、处置的前、中、后均要做到“三查八对”； 6、医生在接诊患者时，要仔细询问病史、全面查体，在服药、治疗后注意观察患者的各种反应，详细查看各项检查结果。在治疗过程中重视患者的自我感受，一旦患者出现不适或不良反应，应根据具体情况对患者做出合理的解释并给予即时恰当地处理。并详细记录说明，特殊情况下需患者签字认可。 7、加强病案书写质量管理，要求病案书写与病程记录书写及时合乎规范，疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊意见应有详细记录。对病情危重患者要求及时记录病情变化及处理意见，时间位点准确； 8、每月组织1-2次归档、在架病例讨论会，对该月病例的记录内容，诊断，治疗结果，病种管理、是否存在院内感染等内容进行完善整理，不断提高病历质量。 9、对进修生、轮转生、实习生，明确带教老师，结合临床对学生进行教学指导。在患者治疗过程中，需要学生操作时，带教老师必须现场给予具体指导。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：科主任 段焱云 成员：护士长李艳清、质控医师李丽英等 质控员：质控医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 科主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 医师（质控员）：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《中医病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等； 7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保