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剖宫产1胎 病历模板
XXX区XXX卫生院
住 院 病 历
住院号:12
住院号:122713
合作医疗号:
床号:013病房:
床号:013
病房:010
科别: 妇产科
妇产
科住院病历(第 1 次)
过敏史:无
姓名:XXX
性别:女
年龄:27岁
籍贯: 河南 省
XXX
县市宛城区
XXX
职业:农民
婚配:已婚
民族:汉族
入院日期:2000-03-01 11:00
现在住址:黄台岗镇项寨村
邮编:473000
病史采取日期:2000-03-01 11:00
联系人姓名:XXX
与患者关系:夫妻
病史叙述者:患者本人
联系人地址
联系人地址:同现在住址
主诉:
主诉:停经9月余,要求手术。
现病史:患者平时月经规律 EQ \F(3-7天, 28-30天) ,LMP(1999-06-08)EDC(2000-03-01)停经1月自测尿早早孕(+),孕早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查,孕七月余测血压为140/100mmHg,间断用药,血压控制不明显,双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠,无产兆,要求手术,入我院治疗。
既往史:患者平素体健,否认有高血压、心脏病史,无肝炎、结核等传染性疾病史,无外伤、手术及输血、献血史,未发现药物、食物过敏史。
个人史:生于原籍,无疫区接触史,无不良嗜好,预防接种随社会进行。
婚姻史:26岁结婚,爱人体健,非近亲结婚,夫妻关系和睦。
月经生育史:15 EQ \F(3-5,28-30) 1999.06.08,无痛经史月经量、色均正常,G1P0,白带量、色均正常。
家族史:有5兄体健,否认有家族性遗传性疾病史
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字体:四号,宋体
段落:固定值:29磅
共13行
中华人民共和国
电话:
可靠程度:可靠
第1页
续 页
姓名
XXX
性别
女
年龄
27岁
房床号
010-013
住院号
122713
第 PAGE 10 页
体 格 检 查
T:36.2℃ P:76次∕分 R:18次∕分 BP: 110∕80 mmHg
发育正常,营养中等,神志清晰,精神佳。步入病房,查体合作。毛发分部正常,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形,耳道无异常分泌物。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,眼球活动自如,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻通气良好,鼻窦无压痛,无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡,出血点,舌体居中,咽未充血,扁桃腺不大。颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺不大。胸廓无畸形,活动度正常,语颤正常,心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音,心界无扩大。听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿性锣音,无哮鸣音。心率76次∕分,律齐,未闻及杂音。腹软,隆起如足月孕状,无压痛及水肿,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。四肢活动自如,无畸形。脊柱无畸形,生理弯曲存在,棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在,病理反射未引出,双侧巴氏征﹙-﹚,布氏征﹙-﹚。
产 科 检 查
一般情况:宫高46cm,腹围110cm,估计胎儿体重4050g,纵产式,先露头,LOA,无产兆,自述胎动正常。FHR140次∕分。
内诊:宫口未开,宫颈管长约1.0cm,质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏,棘间径约10cm,骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。
骨盆测量均正常。
实 验 室 及 诊 断 仪 器 检 查
血常规:WBC10.1×109∕L RBC3.84×1012∕L PLT230×109∕L HGB90 g∕L
尿常规:PH6.0 尿蛋白(+-) 隐血(-) 镜检:阴性。
BT:1.0 CT:2.0。
乙肝五项:HBsAg(-) HBsAb(-) HBeAg(-) HBeAb(-) HBcAb(-)。
HIV初筛:阴性。
B超:BPD9.2cm 羊水深5.0cm。单胎成活,胎盘Ⅲ级。
初步诊断:1.宫内孕38+5周
2.G1P0,LOA
3.轻度贫血
4.待产
5.妊高症
住院医师:
2007.07.01.11:30 首 次 病 程 记 录
XXX 女27岁。以“停经9月余,要求手术”为主诉入院。患者平时月经规律 EQ \F(3-7天, 28-30天) ,LMP(1999-06-08)EDC(2000-03-01)停经1月自测尿早早孕(+),孕早期无明显早孕反应,孕
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