医院新技术新项目申报表.doc

xxxxxxx医院新技术新项目申报表 申报时间 年 月 日 技术项目名称 计划完成时间 年 月 日 至 年 月 日 技术水平（以√表示） 国际 □ 国内 □ 省内 □ 室内 □ 院内□ 项目负责人 科室意见 协作科室或单位 无□ 有□（选择“有”时填写下列内容） 单位或科室名称 协作职责 项目负责人及主要研究人员情况 姓名 性别 年龄 学历 职务/职称 专业方向 培训经历 项目安排 项目完成情况 申报例数 技术委员会审批例数 外请专家完成，项目组人员协助例数 专家现场指导，项目组独立完成例数 项目组独立完成技术成熟例数 医务科意见 年 月 日 技术委员会审核意见 年 月 日 伦理委员会意见 年 月 日 Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表 项目名称 责任科室 参加科室 项目负责人 患者姓名 性别 年龄 住院号 联系电话 现住址 临床诊断 手术名称 术者 一助 二助 三助 外请专家姓名 性别 年龄 职称/职务 现从事专业 所在单位 适应症 禁忌症 疗效判定 并发症 有 □ 无 □ 发生并发症的原因及改进措施： 医务处审核意见： 继续□ 终止□ 年 月 日 新技术新项目进度调查表 年 月 日 项目名称 责任科室 项目负责人 首例完成时间 首例病案号 已开展病例数 占计划完成例数比例 技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）： 该项目是否继续进行 项目负责人签字 医务处意见 年 月 日 技术委员会意见： 年 月 日 Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表 项目名称 项目负责人 完成科室 参加科室 项目首创单位及时间 国内首用单位及时间 科室引进项目时间 年 月 日 独立应用时间 年 月 日 专家指导完成病例数 独立完成病例数 死亡例数 独立完成10例病历号 等级自评 1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白 新技 术特 点及 技术 性能 指标 项目可行性报告： 该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标； 项目组人员培训情况； 该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境； 诊疗规范、操作规程； 风险评估及防范措施； Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表 项目名称 责任科室 项目负责人 新技术新项目终止原因： 项目负责人签名： 科主任签名： 年 月 日 年 月 日 医务处意见： 年 月 日 技术委员会意见： 年 月 日 对引进的新技术科室有无改进 有 □ 无 □ 技术改进说明： 疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明： 存在的问题和改正意见： 验收结论 专家组长签名： 年 月 日 医务处意见： 签名： 年 月 日 主管院长意见： 签名： 年 月 日 1