单病种评价表——急性心肌梗死.doc

急性心肌梗死（AMI）填表说明 （本表仅供抽查之用） 1、填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对8个时间点进行检查：分别为急诊、入院30、60、90、360分与24小时之内、住院期间，出院日。 2、检查2代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查2（入院30分内）”必须要检查的项目包括：2,3.1,3.2,3.3，4，各项，其他项目则没有必要再该时间点检查。又如检查2在3.3项目做了确认转院之后，即示全表终止检查。 3、每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“√”表示已经执行。若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“□”空白表示即可。 4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为打“√”。举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1健康辅导、7.2控制危险因素、7.3坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历∕或护理记录中有明确记载时方可被认可。 5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被在再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。 6、再灌注治疗（有适应症）：在STEMI□新发LBBB□内打√即可。凡在其他项目中有“□”者若是则在□内打√即可。 7、实施溶栓∕或PCI治疗（有适应症，无禁忌证）：先在有溶栓/或PCI适应症IA□、IB□、2A□、2B□内打√后，再在执行对应时间框内填入打“√”。 在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“□”内打“√”即可。 8、实施PCI种类可选择：ICD-9-CM-3 36.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射，输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗脱冠脉支架植入，36.07药物洗脱冠脉支架置入。 9、“TIMI危险评分（STEMI）或TIMI危险评分（NSTEMI）/NSTEMI危险分层”为三选其一即可，第一、或第二尚需自行将各项数值相加后填入。 10、急性心肌梗死 ICD10 I21.0-I21.4，I21.9 急性心肌梗死质量管理监控抽查用简表 住院号 入院日期 出院日期 发病时间 年 月 日 时 分，达到急诊科时间 年 月 日 时 分 溶栓开始时间 年 月 日 时 分，PCI完成时间 年 月 日 时 分 编 码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 检查7 检查8 急诊 入住 30min内 入住 60min之内 90min 之内 120min 之内 24h 之内 住院 期间 出院日 1 到达医院后即可使用阿司匹林∕氯吡格雷 有禁忌症□ 2 实施左心室功能评价 （入院24小时） 胸片：肺水肿 有□，无□ 24小时之后实施□ CDFI:LVEF ≥40%□，≤40%□ 24小时之后实施□ 3 再灌注治疗 STEMI或新发LBBB□ NSTEMI□ 3.1实施溶栓治疗适应症Ⅰ□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□ 有禁忌□ 3.2实施PCI治疗适应证ⅠA□、ⅠB□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□ 有禁忌□ 冠脉造影病变血管位置 LAD□、LCX□、RCA□、LM□ 血管狭窄程度 □＜50%、□50%～75%、□75%～99%、□完全闭塞 PCI靶血管 LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支□ 术毕TIMI血流恢复程度 0级□、1级□、2级□、3级□ 实施PCIICD-9-CM-3编码 36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.05□、36.07□ 3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时而转院 PCI适应症：是□、否□ 转院：是□、否□ 4 到达医院后即可使用?-阻滞剂（入院24h内） 入院24h内用药：是□、否□ 有禁忌症：□ 5 住