完善重特大疾病保障机制4、 加快大病保险与基本医疗保险保障并轨.ppt

解决城乡居民医保政策范围外的特定病种的特定医疗费用 解决参保人员基本医保统筹基金封顶线以上部分的政策范围内的医疗费用 解决参保人员医保政策范围内的个人自付超过一定额度以上（城镇居民年可配收入，个人大病自付能力）部分的医疗费用。 （四）重特大疾病保障的保障方式——两种保障方式 注：两种保障方式可单行，也可并行。 1、 将大病保险纳入基本医疗保险管理 2、、 建立调结构与保增量并举的可持续资金来源 3、 实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付 三、完善重特大疾病保障机制 4、 加快大病保险与基本医疗保险保障并轨 （一）完善重特大疾病保险制度 ——将大病保险纳入基本医疗保险管理 党中央要求，把大病保险纳入全民医保的范围，在基本医疗保险实现全覆盖的同时，实现大病保险的全覆盖，从制度上筑牢、织密社会安全网，切实解决职工的大病风险问题。 这表明，大病保险的性质已经发生改变，其已经从自愿参加的补充性医疗保险演变为强制参加的基本医疗保险。因此，大病保险也应由一项单独的制度安排，纳入基本医疗保险范畴管理，条件成熟后与基本医疗保险合并实施，职工参加基本医疗保险的同时必须同步参加大病保险。将大病保险纳入基本医疗保险统一管理，并逐步将两种制度安排合并为一种制度。强制性的资源供给。 基本医疗保险的功能由单纯保基本发展为：保基本+守底线 （二）完善重特大疾病保险筹资机制 ——建立调结构与分增量并举的可持续资金来源 1、分增量（城镇居民医疗保险主要依靠保增量）：提高筹资标准。 2、调结构（城镇职工医疗保险主要依靠调结构）： 从个人帐户中划拨。我国的浙江、江西等省，借鉴新加坡个人帐户制度的做法，允许职工个人从个人账户中拿出一定额度资金参加大病保险。在基本医疗保险制度的框架内，不另行增加筹资的情况下，通过个人帐户资金使用结构的调整，为大病保险的筹资和开展找到了一条新的路子，不仅较好地解决地职工的大病风险问题，而且放大了个人帐户的功能，提高了个人帐户基金使用效率，拓展了基本医疗保险分担大病风险的功能和绩效。 （三）完善重特大疾病保险费用支付管理 ——实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付 1、政策内费用。按经济属性纳入大病保险支付， 即按照医疗费用报销。 2、政策外费用。按病种纳入大病保险支付，即按照疾病病种报销。 充分利用中华慈善总会、中国癌症基金会与新农合建立的合作机制，将纳入癌症赠药范围和新农合支付的目录外药品纳入大病保险支付范围。 同时建立医保经办机构与药品供应商、医疗服务提供方的谈判机制，将一些临床必须、不可替代的目录外的药品和诊疗纳入大病保险支付范围，并通过谈判和团购，降低价格、控制费用、提高医疗服务质量。 2014年的发展方向，在全国铺开（实施大病保险全覆盖）。 大病保险突破基本医保目录的方式 方式 地区 1 排除法，除文件例举的自费项目 吉林、青海 2 覆盖临床必需的目录外费用 张家港 3 覆盖在药典范围内的医保目录外药品 太仓 4 覆盖目录外的谈判合同药品 江苏、安徽、青岛、广州 5 覆盖乙类目录的自付部分 马鞍山 * 江苏省建立创新药谈判机制的实施效果 ——以赫塞汀为例 1、纳入医保范围。医保把赫赛汀纳入乙类目录报销，门诊和住院的报销标准一致，职工医保报销80%，居民医保报销70%。 2、适当降价。制药企业承诺在原有市场价的基础上适当降低药品价格，降价仅限于江苏省医保支付的药品，并且价格必威体育官网网址。 3、销量封顶协议。根据流行病学资料和医保基金承受能力，医保和制药企业规定赫赛汀的每年最大使用量，如果实际使用量超过规定的使用量，超过部门由制药企业承担。 4、赠药项目。制药企业把原来通过中华慈善总会开展的赠药项目扩展到全部医保人群，赠药方案是“6+8”，即医保报销前6个月的费用，制药企业通过慈善总会赠送后8个月的费用。 5、控制滥用的措施。乳腺癌患者需要在指定的医疗机构经过筛检，HER2阳性的，可以按规定凭责任医师的处方使用赫赛汀，如果在使用过程中出现了疾病进展，将停止使用该药品。患者凭责任医师的诊断和医保部门出具的证明申请赠药，在指定的药店获取赠药。 * 谈判机制 一（两）方负担 三（四）方承担 医 保 支 付 患 者 支