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湖南省医师协会分支机构设立申请表 - 湖南省医学会
编号:
湖南省医师协会分支
机构设立申请表
拟设立机构名称: 挂靠单位(盖章): 通讯地址: 联 系 人: 电 话: 传 真: 电子信箱: 日 期:
湖南省医师协会综合办 制
填 报 说 明
1. 本申请表是申请成立湖南省医师协会分支机构的依据。填写各项内容须实事求是,表述明确严谨。
2. 申请表须用计算机以A4开本打印填报,报送一式2份。文件模板可从湖南省医师协会网站相关栏目中下载。
3. 申请表填好后,加盖挂靠单位公章,送至湖南省医师协会综合办。
拟设立分支机构名称 挂靠单位 单位地址 成立的必要性 成立的目的 任务及活动范围(请说明是否与其分支机构业务范围相重叠) 本学科发展现状及趋势 本学科现有专业队伍情况 牵头发起人 性别 出生年月 职称 职务 电话 主要工作简历 发表的主要著作及科研成果 获得的荣誉及奖项
牵头发起人: 单位盖章
发 起 人: 单位盖章
发 起 人: 单位盖章
发 起 人: 单位盖章
发 起 人: 单位盖章
注:由3家以上三级甲等医疗单位(其中至少2家为省、部属医疗单位)的学术带头人4-6名作为发起人(其中1人为牵头发起人)
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