社区卫生服务中心、卫生院机构调查表.docVIP

卫生机构调查表急救中心、急救站 号：卫统1-5表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统函 号 组织机构代码-□ 机构名称(签章)： 一、基本情况1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码 1.1.2 卫生机构类别代码 1.1.3 机构分类管理代码1.3 通讯联系： 1..1 地址1.3.2 邮政编码1.3.3 电话号码(总机/查询台) 1.3.4 单位电子邮箱(E-mail)1.3.5 单位网站域名1.4.1 单位开业/成立时间1.4.2 设置/主办单位代码1卫生行政部门 其他行政部门 企业 事业单位 社会团体 其他社会组织 个人1.4.3 政府办机构隶属关系 1中央属 2省自治区、直辖市属 3省辖市(地区、州、直辖市区)属4县级市省辖市区属 5县(旗)属 6街道属 7镇属 8乡属 1. 注册资金(万元) 1.4.5 法人代表(单位负责人)1.5.1 机构所在地是否民族自治(Y-是，N-否) 1.6.1 急救中心模式 □ 1院前急救型(北京\上海) 2指挥调度型(广州) 3依托型(重庆) 4医警统一型(南宁) 9其他 1.6.2 是否独立法人(Y-是，N-否) 1.6.2.1 非独立法人急救中心1.6.3 是否独立核算(Y-是，N-否)1.6.5 急救网络覆盖分站数(个) 1.6.5.1 其中:直属分站数(个) 1.6.6 急救网络覆盖医院数(个) Y-是，N-否1.7.1 是否拥有120呼救系统(Y-是，N-否) .7.2 是否拥有有线/无线通讯系统(Y-是，N-否).7.3 120呼救系统是否具备以下功能(Y-是，N-否) 装机地址自动排队.7.4 120电话(Y-是，N-否)1.8.1 小型机及服务器台数1.8.2 接入互连网方式(1宽带 2专线 3拨号) □ 1.9 实有床位(张) 二、人员数(人) 2..1 职工总数 2.1.1 卫生技术人员 2.1.1.1 执业医师 2.1.1.1.1 其中：中医 □□□□ 2.1.1.2 执业助理医师 2.1.1.2.1 其中：中医 □□□□ 2.1.1.3 注册护士 □□□□ 2.1.1.4 药 □□□□ 2.1.1.4.1 其中：药 □□□□ 2.1.1.4.2 中药 □□□□ 2.1.1.5 检验 □□□□ 2.1.1.6 影像技师(士) □□□□ 2.1.1.9 其他卫生技术人员 .1.1.9.1 其中：见习医师.2 其他技术人员 2.1.3 管理人员 2.1.4 工勤人员 □□□□ 2.1.9 职工总数中: 院前急救专业人员 □□□□ 2.2 离退休人员.1 其中: 年内退休人员 三、房屋基本建设 .1 房屋建筑面积平方米.1.1 其中：业务用房面积3.1.1.1 内：危房面积 □□□□□ 3.1.1.2 院前急救业务用房面积 □□□□□□ 3.2