伤口的分类评估.ppt

伤口分类评估 宁国市人民医院 刘娟 什么是伤口 1.伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。 2.有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。 皮肤的结构 1.表皮层 2.真皮层 3.皮下脂肪层 4.再下层为筋膜、肌肉组织及骨头 伤口的分类 ?可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度阶段、伤口污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。 ?以愈合时间长短分为：急性伤口、慢性伤口 急性伤口 慢性伤口 1.愈合时限延长的伤口 2.需借助外力才能愈合的伤口 3.不能正常愈合 4.因血液供应匮乏，缺少止血阶段 5.沾染或污染的伤口，发生感染后形成 以伤口受污染的状况分类 1.清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。 2.污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。 3.感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。 以伤口的颜色分类 1.红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织 2.黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌 3.黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂 4.粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖 伤口评估 伤口评估的目的 1.提供伤口现状资料 2.评估和制定伤口治疗和护理计划 3.以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通 4.预计可能需要的治疗时间和成本 完整的伤口评估 1.个人因素 2.全身性因素 3.局部性因素 个人因素 1.营养的评估 2.疼痛的评估 3.心理、生理、社会等的评估 全身因素的评估 1.年龄70岁，新血管与胶原蛋白合成减少、皮脂腺分泌 功能减缓、皮肤干燥。 2.营养缺乏：转铁蛋白、VitA.B.C.D及锌是肉芽增生的主要营养物质。 3.组织血流灌注不足：组织的氧分压须≥32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。 4.免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人 5.神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。 6.凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能” 7.长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。 局部性因素评估 1.伤口的大小和深度 2.伤口感染 3.伤口结痂、异物和坏死组织 4.伤口基底过于干燥 5.伤口基底有过多渗液 6.伤口表面有血纤维蛋白覆盖 7.伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫 伤口评估的步骤 1.收集资料 2.测量伤口 3.记录伤口的情况 收集资料 1.导致伤口的原因 2.患者的整体情况 3.影响伤口愈合的因素 4.肉眼观察伤口的情况 伤口测量 1.伤口的长、宽、深和坑洞 2.维面积评估：尺子测量伤口的长和宽 3.维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。 4.体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。 5.泡沫模型 伤口基底部的评估 1.基底部的颜色 2.肿胀 3.干燥 4.渗液过多 5.基底部结痂、异物 渗出液量的评估 1.少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 2.中量：渗出液沾湿敷料的25%-75% 3.大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100% 渗出液的评估 颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色； 粘稠或稀薄? 气味：伤口感染产生臭味。 金葡感染为粪臭味，绿脓感染为腥臭味 伤口周围皮肤的评估 1.颜色 2.红斑 3.苍白 4.完整性 5.浸渍、皮炎、糜烂 6.水肿 伤口感染 1.局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 2.全身性：发热、白细胞升高 3.细菌培养：细菌数大于100000个/ml 4.伤口延迟愈合 细菌培养的注意点 1.伤口需用无菌盐水冲洗干净及拍干。目的是移走表面性细菌，脓液或异物。 2.不可取用脓液作为标本 3.取样应取较深部组织的渗液 4.以棉棒旋转各不同10点处取样 5.棉棒不可碰到周围皮肤 例2:局部评估 * 1.指愈合过程符合经典的创伤修复时间 2.能自愈的伤口 3.能快速正常的愈合 4.愈合起于止血阶段 5.主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口 日期：2014/10/15 部位：左足背 大小：1.5cm x 2.5cm 75%红色，25%黄色 渗液：少量黄色 气味：无 周围皮肤：干燥伴脱皮 疼痛：2分 例1：局部评估 位置 双侧手