人类遗传资源研究及管理基本情况调查表.DOC

附件2： 人类遗传资源研究及管理基本情况调查表 （由科研院所、大专院校、医疗机构和企业等填报） 一、单位基本信息 单位名称 联系人 手机 办公电话 电子信箱 传真 地址 邮政编码 单位类型 □A.科研院所 □B.大学 □C.医院 □D.其他医疗机构 □E.国有企业 □F.*内资企业 □G.外商投资企业 □H.港、澳、台商投资企业 □I.其他类型机构 注：内资企业包括集体所有制企业、私营企业、联营企业和股份制企业（不含医疗机构）。 二、本单位人类遗传资源材料收集、保藏的基本条件 本单位是否具备人类遗传资源材料收集保藏的固定场所 □A.是 □B.否（选否则跳过下一项） 本单位收集保藏人类遗传资源材料的固定场所为（可多选） □A.按标准设置的样本库 □B.普通房间 □C.其他（请说明） 本单位收集保藏人类遗传资源材料的固定场所总面积为 平方米 本单位是否有负责人类遗传资源材料收集保藏管理的专门机构 □A.是 □B.否（选否则跳过下一项） 该机构是否为独立部门 □A.是（选否则跳过下一项） □B.否 该机构隶属于单位什么部门 □A.实验室 □B.科研管理部门 □C.医院科室 □D.企业研发机构 □E.直属机构 □F.其它 本单位是否有负责人类遗传资源材料收集保藏管理的专职人员 □A.是 □B.否（选否则跳过下一项） 专职人员的人数为 人，其中博士 人，硕士 人，学士 人，大专 人，其它 人 本单位是否具备人类遗传资源材料收集、保藏、使用的规章制度 □A.是 □B.否（选否则跳过下一项） 本单位制定的人类遗传资源材料收集、保藏、使用规章制度例表（按实际情况填写，空格不够可另加行） 序号 规章制度的名称 制定时间（年） 本单位是否有研究者个人收集保藏人类遗传资源材料 □A.是 □B.否（选否则跳过下二项） 本单位有收集保藏人类遗传资源材料的研究者人数为 人 本单位是否将研究者个人收集保藏人类遗传资源材料纳入管理 □A.是 □B.否 本单位是否具备收集保藏人类遗传资源材料的设施/设备 □A.是 □B.否（选否则跳过下一项） 本单位收集保藏人类遗传资源材料的设施/设备清单（其他一栏如有多种设施/设备可另加行） 设施/设备名称 数量（个/台） 备注 液氮罐/柜 超低温冰箱 （-60℃到-150℃） 低温冰箱（-30℃） 普通冰箱 其他（请注明） 本单位人类遗传资源的收集和使用是否经过伦理审批 □A.是 □B.否 本单位人类遗传资源的收集是否提前获得材料提供者的知情同意 □A.是 □B.否 本单位收集和保藏的人类遗传资源材料是否配有对应的材料提供者的基本信息资料* □A.所有材料均有 □B.所有材料均无 □C.大多数材料有 □D.少数材料有 本单位保藏使用人类遗传资源材料的过程中是否进行了匿名化处理 □A.是 □B.否 本单位人类遗传资源材料的保藏和管理有无相应的样本管理软件 □A.有 □B.无 本单位收集保藏人类遗传资源材料的种类数量等基本信息是否对外公开 □A.是 □B.否 本单位是否有明确的使用人类遗传资源材料的制度 □A.是 □B.否 本单位收集保藏人类遗传资源材料是否可供外单位人员使用 □A.是 □B.否 本单位收集和保藏的人类遗传资源材料的编码状况（多选，请选择适合本单位情况的所有选项） □A.人工编码 □B.预制码 □C.一维码 □D.二维码 □E.其他编码方法（请说明） □F.有特定编码规则 □G.随机编码 注：基本信息包含但不限于提供者的个人身份信息，个人史（如婚姻，生育，职业，出生地，居住地，吸烟饮酒等生活习惯），既往史，疾病史等。 三、本单位保藏的人类遗传资源材料的基本情况 本单位保藏的健康人群遗传资源材料情况 序号 遗传材料名称 数量（人份） 备注 本单位保藏的疾病人群遗传资源材料情况 序号 遗传材料名称 数量（人份） 备注 本单位保藏的重要遗传家系遗传资源材料情况 序号 遗传材料名称 数量 （人份） 家系名称 家系所在地 遗传特征 遗传度 本单位保