常州工学院教师赴国境）外专业研修申请表.doc

常州工学院教师境外研修表 申请人姓名： 所在单位： 填表时间： 常州工学院制 填写说明 、填写本表前，请认真阅读《》填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。 姓 名 性别 民族 出生年月 最高学历 职称 从事专业 外语水平 工作时间 是否重点学科、重点实验室、品牌特色专业、工程（技术）研究中心、创新平台、重点科研基地负责人或学术骨干 入选人才工程项目及时间 学习经历 （从高中毕业后填起） 起止年月 学校及专业 工作经历 起止年月 工作单位、职称、职务 境外学习经历 起止年月 国家（地区）及研修学校（院所）名称 申请境外研修单位情况 境外研修单位名称（中英文） 世界排名（列出当年QS排名） 研修学科（专业）名称 世界排名（列出当年QS排名） 研修起止时间 导师姓名及职称 二、近三年教学工作情况 主讲课程情况 起止时间 授课名称 授课学生数 总学时数 教学考核结果 教学研究项目（成果）情况 起止时间 项目（成果）名称/来源 获奖情况 本人角色及完成情况 教务处审核意见： 负责人签字： 年 月 日（公章） 三、近三年科研工作情况 科研项目及成果情况 项目（成果）名称/来源 起止时间 四、境外研修计划、预期成果和回校工作计划（1000字左右） 研修 目的和意义 研修项目的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关系。 研修计划 研修计划要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题达到的目的 预期成果 包括论文、专利、引进境外先进课程资源为我校与境外建立合作、协作关系 回校后继续开展工作的计划 第一年： 第二年： 第三年 五、人选承诺 上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。本人保证遵守《常州工学院教职工国（境）外研修管理办法》及其他有关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服务。 申请人签字： 年 月 日 六、二级学院教授委员会意见 主任签字年 月 日 教授委员会人数 同意 人数 不同意 人 数 弃权 人数 思想品德、工作、专业发展潜能签字年 月 日 八、学校意见 盖章 年 月 日 - 1 -