康复医学科病历的书写要点.doc

康复医学科病历的书写要点 　　1.基本要求 　　同一般病历。 　　2.主 诉 　　写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 　　3.现病史 　　应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 　　（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 　　（2）功能障碍的内容、性质及程度。 　　（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 　　（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 　　4.过去史 　　重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。 　　5.系统回顾 　　为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 　　6.个人史 　　注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 　　7.家族史 　　应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 　　8.心理社会史 　　目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。 　　9.体格检查 　　（1）应包括临床体格检查中的全部内容。 　　（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 　　（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 　　（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 　　10.诊断部分 应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。综合医院康复医学科入院记录模板入 院 记 录姓? ? 名? ? ? ? ? ? ? ? 住? ? 址? ? ? ? 性? ? 别? ? ? ? ? ? 年??龄? ? ? ? ? ? ? 民? ? 族? ? ? ? ? ? ? ? 婚姻状况? ? ? ? 入院时间? ? ? ? ? ? ? ? 记录日期? ? ? ? 职? ? 业? ? ? ? ? ? ? ? 病史陈述者? ? ? ? 籍? ? 贯? ? ? ? ? ? ? ? 病史可靠性 ? ? ? 主? ? 诉? ? ? ? 现 病 史? ? ? ? 既 往 史? ? ? ? 个 人 史? ? ? ? ? ? ? 婚 育 史? ? ? ? 月经史（女性）? ? ? ? 家族史及遗传病史? ? ?体 格 检 查? ? ? ? T：? ?? ???P：? ?? ???R：? ?? ???Bp：??一般情况? ? ? ? 体型（中、高、矮、胖、瘦）? ?? ?? ???发育（正常 畸形）营养（良好 中等 不良）? ?? ?? ?? ?? ?体位（自动 被动 强迫）查体（合作 不合作）? ?? ?? ?? ?? ?? ?步态（正常 异常 描述? ?? ?? ? ）皮肤、粘膜? ? ? ? 颜色（红润 苍白 黄染）? ?? ?? ?? ?? ?温度（温 冷 热）水肿（无 有 部位? ?? ?? ? ）? ?? ?? ?皮疹（无 有 部位? ?? ?? ?? ???）瘀斑（无 有 部位? ?? ?? ? ）? ?? ?? ?褥疮（无 有 部位? ?? ?? ?? ???）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?淋巴结? ? ? ? 肿大（无 有 部位? ?? ?? ? ） 头 部? ? ? ? 颅骨缺损（无 有 部位? ?? ?? ? ）? ???角膜溃疡（无 有 __侧） 结膜充血（无 有 __侧）? ?? ?? ?? ?? ?鼻窦压痛（无 有 部位? ?? ?? ? ）? ?? ?? ?? ?? ? 耳鼻流脓（无 有 部位? ?? ?? ? ）? ???咽部充血（无 有）颈 部? ? ? ? 倾斜（无 有）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?气管偏移（无 有）甲状腺肿大（无 有）? ?? ?? ?? ?? ?? ?静脉怒张（无 有 __侧）胸 部? ? ? ? 胸廓（对称 畸形）? ?? ?? ?? ?? ?? ???语颤（正常 减弱 __侧）叩诊（左侧 音? ?右侧 音）? ?? ?? ?? ?呼吸音（清晰 粗糙 __侧）干啰（无 有 __侧 部位? ???）? ?? ?? ?湿啰（无 有 __侧 部位? ???）心前区（正常 隆起）? ?? ?? ?? ?? ?? ? 心尖搏动位置（左锁骨中线??内??外? ?cm）震