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循证矫正案例报告思路 循证戒毒案例报告正文内容 （一）一般资料循证评估 包括人口学资料、个人成长史、精神状态、身体状态、社会功能、心理测验结果。 个人成长史里面可以介绍一些来访者小时候的一些重要成长经历； 例如出生情况，学业工作状况，小时候较长时间离开父母等，如果有疾病史最好列出，还有来访者的大概个性。 测验结果一般要写全，标准分要标明，要有简单的结果解释；（前面写的测验结果和之后提到的所做测验要一致）例如SCL－90总分超过160，阳性项目数超过43项需要写出来，超过2分的因子分也需要写出具体得分。 举例 王某，女，16岁，初三学生，与父母同住。父母为国家干部，家庭经济状况良好，父母双方家族无精神疾病历史。? ? 王某是独生女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。3岁上幼儿园，6岁上学后学习成绩一直很好，又能帮助其他同学，深受同学和老师的喜爱，并成为班里的小干部。12岁来月经，周期不稳定，身体健康，未患过重大疾病。6岁以前父亲工作忙，母亲工作三班倒，多与外公外婆一起生活。6岁以后跟父母同住。父母关系好，对她要求高。从小活泼外向，处处严格要求自己，追求完美。 测试举例 心理测试结果与分析：选择测试为SCL-90、SDS、SAS。 1、SCL-90测试各因子分如下：躯体化2.4，强迫症状1.7，人际敏感2.5，抑郁2.6，焦虑3.8，敌对1.3，恐怖1.3，偏执1.0，精神病性1.7，其他1.6；总分195；阳性项目数47个。测验结果显示躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑因子分明显高于常模。2、抑郁自评量表（SDS）标准分56分，提示有轻度抑郁。3、焦虑自评量表（SAS）标准分65 分，提示有中度焦虑。 （二）主诉和个人陈述 主诉：简要的说明目前的主要问题，要写明时间（病程），字数不能过多，不要用诊断用语例如：“抑郁，焦虑，强迫”。 例：“失恋后，无法安心学习、睡眠差，食欲减退1月余”； 个人陈述：包括个人成长经历，家庭状况，吸毒戒毒发生发展过程，求助原因。 （三）观察和他人反映 循证戒毒师观察的内容有来访者的体态，言谈举止，表情，精神状态等，尽量用中性的词汇来形容来访者，不能用带贬义的词汇。 例：咨询师观察：来访者身体和智力均发育正常，讲话声音清晰，情绪低落，意识清楚，接触交谈合作，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现得比较自如，但在谈到上学的事情时，情绪明显烦恼和焦虑。 母亲反映：王某从小活泼外向，认识的人都很喜欢她，但自尊心比较强，接受不了别人的批评。自从被老师批评后，一提起上学就不高兴，身体不舒服，能在家学习，接受家教的辅导，跟亲友交往正常。 （四）评估 包括心理状态的评估、戒治能力的评估以及劳动能力和入所后表现等的综合评估。 评估要先分类，然后分层次，最后确定重点个体。 评 估 诊 断 举 例 评估，根据临床资料的收集，该求助者的目前状态如下： 精神状态：自卑，情绪低落，失眠，注意力不集中。 生理功能改变：睡眠差，无其他重大生理功能改变。 社会功能状况：人际交往能力较低，学习效果不 好，与周围同学关系冷淡。 原因分析： 生物因素：不明显 社会因素：出生于知识份子家庭，家庭教育严格，要求高；研究生毕业找工作不顺利；缺乏社会支持系统的帮助，未得到父母、老师和同学的理解和关注。 心理因素：来访者自幼深得到师长家人的宠爱。个性追求完美；由于找工作受挫，对自己产生负面的评价；性格内向，应对人际关系能力较差，缺乏有效解决方式。 生物因素可以结合年龄如青春期、更年期等；社会因素找近期发生的社会生活事件，社会支持系统的状况，认知因素。 （五）咨 询 目 标 具体目标和近期目标一般针对其目前的认知、情绪和行为问题，学习抗复吸技能；最终目标和长远目标一般是完善其人格，构建合理的认知模式，彻底解除毒瘾，促进其心理的健康发展。 范 例 根据以上评估诊断，同求助者协商，确定 咨询目标如下： （—）近期目标（具体目标） 1、改变其不合理的信念： 2、改善其焦虑、烦躁的情绪状态 3、学习完善抗复吸技能 （二）长远目标（终极目标） 拜托毒瘾，促进心理健康水平的提高，达到人格完善，增强自信心，学会接受现实，学会心理自我调整，减 少情绪困扰和行为障碍在以后生活中出现的倾向性。 （六）咨 询 方 案 “主要方法和适用原理”部分简单介绍并说明你的求助者适合此方法的理由即可，不要过于繁琐。 监管矫正 教育矫正 劳动矫正 心理矫治 戒毒诊断评估等 （七）具体循证戒毒过程 包括阶段的划分，各阶段的任务与完成情况。 要把每次咨询的情况分开来写清楚，不要按照咨询的每个阶段来写；每次咨询的目的，方法，过程、布置的家庭作业要详细记录。 咨