功能失调性子宫出血规范诊疗.docVIP

功能失调性子宫出血的规范化诊治功血的诊断 功血的诊断步骤应该是分四步。 第一步是要除外非生殖道的出血，像泌尿道、直肠肛门的出血，排除生殖道其它部位的出血，就是宫颈局部、阴道局部的出血。 第二步，确定异常子宫出血类型 . 。 第三步， 排除器质性疾病 第四步，如果是功能性病 , 确定有没有排卵。如果是无排卵 , 病因是什么 ? 如果是有排卵 , 黄体功能怎么样 ? 正常范围周期是 21-35 天，经期 3-7 天。至于月经量： 每周期平均的经期失血量是 43ml （范围为 20-60ml ）。多于 80ml 就认为是月经过多。 异常子宫出血分有以下几型， 首先是周期的改变。 1 ）月经频发：周期短于 21 天的； 2 ）月经稀发，是周期长于 35 天，短于 6 个月的； 3 ）闭经是长于 6 个月的，周期不规则，说明她的周期是长短不一。 经期改变，经期延长是多于 7 天，经期缩短是短于 3 天。 经量的改变，刚才已经介绍，经期失血量多于 80ml 为过多，少于 20ml 为过少，那么不规则月经的含义是，周期、经期、经量都不正常，经间出血的含义是两次月经之间有子宫出血，那么刚才已经介绍分为卵泡期出血、围排卵期出血以及黄体期出血，这种出血常常是点滴出血，所以呢称为 spotting 。 异常子宫出血的类型确认以后，就要除外这个有没有器质性的病因，器质性病因包括很多种是全身性的疾病，像血液病，如那个血小板减少性紫癜，再障等，其他内分泌的疾病，如甲状腺功能低减，肝脏的疾病、肾衰透析以后。生殖系统的疾病包括妊娠的并发症、肿瘤、各种的子宫的肿瘤，子宫内膜的炎症、 肌腺症、内膜异位症、息肉、还有生殖道的创伤、异物、子宫的血管的动静脉瘘、内膜血管瘤等等。是医源性的疾病，放避孕环以后、服用激素类的避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝剂、抗纤溶药、杀菌剂等，都可以造成一些异常的出血。 功血的治疗 无排卵型内分泌治疗应该有效的，主要是指补充孕激素。假如补充孕激素无效甚至应该怀疑功血的诊断，进行继续检查有没有潜在的器质性毛病，那么手术治疗包括 : 诊刮 , 和子宫切除术。子宫切除术只是个别的需要做。有排卵型功血，其中的特发性月经过多的治疗是针对子宫内膜的局部，是通过药物或者子宫内膜切除术，经间出血的治疗主要是针对黄体功能选择药物治疗。 （ 1 ）无排卵功血的治疗 无排卵功血的治疗在出血期需要止血。 止血的措施有内分泌的药物、止血药物，以及手术。内分泌药物传统分成三种。 1 ）内膜脱落法，是指用孕激素； 2 ）内膜生长法，是指大剂量的雌激素 3 ）内膜萎缩法是指大剂量合成高效的孕激素。那么近年来国外采用大剂量的口服避孕药来止血，一般的止血药在无排卵功血是一种辅助性的治疗，可以在孕激素撤退出血的时候用。 诊断性刮宫止血是肯定有效，同时还可以做内膜的检查排除恶变，还可以了解宫腔的大小、有没有不平。那么对于病程长、已婚育龄期或者是绝经过渡期的患者应该常规使用。但是未婚的患者或者近期已经刮宫是阴性者，不必反复刮宫。 1. 孕激素内膜脱落止血法  前面提过，无排卵 “ 功血 ” 的病理基础是缺乏孕激素，因此用孕激素使子宫内膜转为分泌期，停药后发生撤退性出血，如同一次排卵月经。当陈旧的内膜脱落完全，新的内膜覆盖了创面，出血便会停止。 常用黄体酮（ 20mg 肌肉注射，每日一次，连用 3-5 天。为预防撤退出血过多，在用黄体酮的同时，可合用丙酸睾丸酮每次 25-50mg 。）也可用其它孕激素（如：安宫黄体酮 8mg / 日 x 7-10 天；炔诺酮 ( 妇康片 ) 5mg / 日 x 7-10 天； 甲地孕酮 ( 妇宁片 ) 8 mg / 日 x 7-10 天。）停药后多在 1-3 天内发生撤药性内膜脱落出血，有时出血量较多，一般持续 7-10 天，若出血多可辅用其它止血剂。 用孕激素内膜脱落止血法要注意的几个问题 有时这样一次撤退出血可使血色素下降 20-30 克 / 升，故此种方法只适合用于贫血不严重的患者，特别是那种长期淋漓不止但出血量并不多的病例。对严重贫血者不宜用。 一定告诉患者，停药后会发生撤退出血，出血量有时会多于月经量，这是预料之中的。患者知情后就会减少不必要的恐慌和乱投医，也会避免反复发生医源性的异常出血。 撤退出血一般持续 7-10 天，若超过上述时间仍不能止血，应进一步排除其它出血原因。必要时应进行阴道检查或诊刮除外器质性病变。 此法适用于任何年龄的妇女，包括青春期，生育期和围绝经期。 2. 雌激素内膜生长止血法 该止血方法的原理是用雌激素使子宫内膜生长，修复创面从而能较迅速止血。常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次剂量 2-4mg 肌肉注射， 根据出血情况每 6-8 小时重复一次，直至血止。也可用