外科优势单病种之肠痈3.docVIP

肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案及围手术期中医治疗方案（优化3） 一、诊断 疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94） 本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因，以致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔走，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。 　　《外科正宗》卷三：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，……气血凝滞而成者三也。” 2．西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社） （1）.??转移性右下腹痛??初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。 （2）.胃肠道症状??恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。 （3）.全身症状??乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。 （4）.腹膜刺激征??腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。 （5）.病理体征??结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。 （6）.实验室检查??白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。 （7）B超、CT影象学检查??可以发现肿大的阑尾或脓肿。 （二）证候诊断 　①瘀滞证 　　证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 ②湿热证 　证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 　　③热毒证 证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 二、治疗方案 （一）一般治疗(保守治疗） 适应症：（1）急性单纯性阑尾炎（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化（3）阑尾炎性包块或脓肿（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。 主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、三代头孢、替硝唑等；使用解痉剂如654-2。 （二）中医辨证治疗 （1）内治 ①瘀滞证　 　治法：行气活血、通腑泻热 　　方药：大黄牡丹汤 大黄10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g(冲服）、赤芍15g红藤30g。　气滞明显者加用（青皮，枳实，厚朴） （或）阑尾化瘀汤加减（本方用于瘀滞型阑尾炎初期，可见右下腹局限性压痛，热象不显著者）银花15g 川楝子15g 大黄9g（后下） 牡丹皮9g 桃仁9g 延胡索9g 木香10g，可选加生甘草、蒲公英、地榆、薏苡仁等，以增强其清热之功。　 ②湿热证 　　治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、蒲公英 大黄10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g(冲服）、红藤30g、银花20g、紫花地丁30g、连翘15g、乳香10g、没药10g、元胡15g、甘草6g、败酱草30g、蒲公英30g。 ③热毒证 治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。 　 大黄10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g(冲服）、黄芪30g、穿山甲5g（冲服）、川芎15g、当归12g、皂角刺10g。 （2）外治 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150～200ml，直肠内缓慢滴人（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泻热排毒的目的。 （三）手术治疗 急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克 ；（3）婴幼儿急性阑尾炎 ；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（