极低和超低出生体重儿的管理.doc

极低和超低出生体重儿的管理 近年早产儿管理已成为新生儿病房的重要问题，早产儿的存活率和生存质量日益受到关注，尤其是胎龄32周或出生体重1500克的小早产儿病死率仍然较高，临床处理仍存在较多问题，本文讨论极低和超低出生体重儿的一些主要临床问题及管理。 一、保暖 出生后即予保暖，产房温度应保持26~28oC，湿度50~60%，出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，立即放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在33~35oC左右，暖箱相对湿度70~80%，对超低出生体重儿湿度要80-90%。为保持暖箱温度恒定，各种操作尽量在暖箱中进行，如须暂时离开暖箱亦应保暖。 二、呼吸管理 1、头罩或鼻导管吸氧：吸室内空气时血氧饱和度低于85%者，应给予吸氧，一般用头罩吸氧，应尽可能采用有空氧混合的头罩气源，总流量为4-6L/min，根据SpO2或血气检测调整吸氧浓度，对日龄较大者可用鼻导管吸氧，氧流量0.5-1.0L/分。要严格控制吸入氧浓度，监测血氧饱和度，一般将SpO2维持在90%左右即可，不宜高于95%。 2、持续气道正压呼吸：对轻症或早期NRDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开，压力以3-5cmH2O为宜，吸入氧浓度尽可能低一些，及时使用CPAP可减少机械通气的使用。 3、机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高、PaO2下降，则改用机械通气，一般先用常频通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频通气效果不理想，可改用高频通气。 4、应用肺表面活性物质：对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质（PS）治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不要等到X线出现典型NRDS改变。剂量每次100mg/kg左右，按需给药，如吸入氧浓度＞0.4或平均气道压＞0.78 kPa (8 cmH2O)，可重复给药，间隔时间约10-12小时，有些病例需给2-3次。PS有2种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。预防用药：对胎龄小于28周，出生体重小于1000克的早产儿，出生时即可给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给一次，剂量100mg/kg。 5、呼吸暂停的防治：(1)加强监护：包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，以减少上呼吸道梗阻。(2)刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。(3)药物治疗：氨茶碱：负荷量4~6mg/kg，静脉滴注，12小时后给维持量每次1.5mg/kg，每天2~3次，保持血浓度在5-15ug/ml。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药，副作用较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸橼酸咖啡因：半衰期较长，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg），24小时后给维持量5mg/kg，每天1次，静脉滴注，使血药浓度维持在10~20ug/ml。国内制剂为苯甲酸钠咖啡因，可与胆红素竞争白蛋白，有黄疸时慎用。纳络酮：主要用于母亲分娩时用过麻醉剂如度冷丁者（吸毒者禁用），剂量0.1mg/kg，静脉滴注，必要时4-6小时再用。(4)其他治疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。如呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。 6、支气管肺发育不良（BPD）的防治：应采取综合治疗。(1)呼吸支持：BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。(2)限制液体量：BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，速尿每次0.5mg/kg。(3)糖皮质激素：激素具有抗炎作用，但副作用较多，不宜常规使用激素预防BPD。对严重病例可适当使用，以气道局部喷雾给药为宜。（4）抗感染：BPD患儿常并发肺部感染，而感染可促使BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。（5）营养支持：给足够的热量，补充微量元素和维生素。 三、早产儿脑损伤的防治 1、颅内出血：维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、渗透压过高，减少操作和移动、保持安静。生后常规用VitK1 1mg静脉滴注，给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重1500克者在生后第3天可进行床旁头颅B超