儿科合理应用抗菌药基本原则.doc

儿科合理应用抗菌药基本原则 　【关键词】 抗菌药 根据卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）所强调的基本原则，对于儿科领域应着重注意以下几项［1］。 1 严格治疗性与预防性用药的适应证 对于治疗性用药，《指导原则》强调：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”方为应用抗菌药的指征。而“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。这对儿科临床提出了明确的用药要求，为此，临床医师面临发热的患儿，首先应区别是感染性的还是非感染的发热。若属感染性发热，还必须排除单纯性病毒感染。因此，必须：①认真询问病史，包括发热的程度，热程与热型，全身一般状况，传染病流行病学史等；②全面的体格检查，明确感染的部位、种类与程度等；③作基本的、必要的常规化验和辅助检查等。作者提议儿科感染应尽量争取留取相应的临床标本，作感染原细菌及其他致病微生物的培养及其药敏试验。随之还应排除中暑、广泛皮炎、预防接种后反应、药物热等非感染性疾病，尤其不能遗漏鉴别各种肿瘤、白血病、淋巴瘤等恶性疾患和胶原性疾病。在作初步诊断时，必要时留有一点余地，例如写明“上呼吸道病毒感染，合并细菌感染可能”。 对于预防性应用的指征以及用药方案，在《指导原则》中规定得更为具体。将内科、儿科领域“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染”、“预防在一段时间内发生的感染”和“原发疾病可以治愈或缓解者预防用药可能有效等”三种情况可列为指征。例如在流行性脑膜炎流行期，应用有效抗菌药物预防脑膜炎球菌所致的流脑；预防用药防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发。《指导原则》同时指出一系列不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括病毒性感染、昏迷、休克等。临床上掌握预防用药的适应证确有难度，因此建议医疗机构可根据实际情况为临床制定“实施细则”，明确遇到哪些情况可预防用药，并交待具体用药方案，以方便临床掌握。对外科预防用药的要求很明确，即“预防手术切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。因此，清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。对于儿童，其免疫功能不成熟，围手术期预防用药的适应证往往可比成人适当放宽。医疗机构也应根据《指导原则》和2008年卫生部通知中的常见手术预防用抗菌药物表，再规定具体品种和用法，便于临床实施。 2 尽早确定致病原，针对性选择抗菌药［2］ 《指导原则》强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在，故要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果”。目前虽然不少医院已广泛开展细菌培养，但儿科的临床标本留取困难，加上培养技术不严格，因此培养及药敏结果必须结合患者临床表现才能评价其价值。 规范收集相应标本作病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最基本的途径。根据标本阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。必要时作涂片、染色检查，常能即时获得有价值的病原诊断结果，应予提倡。病原培养结果在数天后才能获得，因此应及时与细菌实验室保持联系，例如血培养每日常规观察培养管二次，一旦见培养液上清液混浊，可在无菌操作下取少量作涂片染色，见革兰阳性或阴性菌，或球菌或杆菌，对针对病原调整用药方案非常有帮助。 病原体培养阳性并非就是感染或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病儿临床表现的特点综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。 细菌反复培养为同一种病原体，患儿又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而如果病儿并无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。 如果标本来自密闭腔，如血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病病原菌，而本来即有正常菌群寄生的部位标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。 依据感染部位和患儿临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是确定致病原的重要途径，有助于尽早选用有效的用药方案，对于危重感染患者尤为重要。临床医生应重视不断提高判断病原的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死、周边呈黑色提示为产黑类杆菌感染