内镜下治疗胃大息肉临床应用价值.doc

内镜下治疗胃大息肉临床应用价值 　 作者：季婷婷，姚礼庆，应卫星，李荣洲，任宗海 【摘要】 　　目的：探讨经内镜下切除胃大息肉的临床应用价值。方法：经内镜下切除胃大息肉198例，根据息肉的形状、大小等采用电灼切除、尼龙绳圈套、使用金属夹、黏膜切除术（EMR）、黏膜剥离术（ESD）等不同的方法切除，对内镜操作要点、成功率及并发症等方面进行总结和分析。结果：198例患者胃大息肉均在电子胃镜下成功切除。198例中有25例并发明显出血，1例术中发生小穿孔予金属夹夹闭，1例发生迟发性穿孔予急症手术。结论：只要严格掌握指征，技术熟练，选择适当的电切除方法，胃镜下切除胃大息肉是可行、有效及相对安全的方法，可免予外科开腹手术。 【关键词】 胃镜检查 大息肉 电切除 　　内镜下治疗胃小息肉是目前比较成熟的治疗方法，而胃大息肉以往则以手术治疗为主，往往创伤较大，甚至需要切除部分胃。我们尝试对胃大息肉进行内镜下切除，现报告如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 从2003年7月至2007年6月间在复旦大学附属中山医院内镜中心治疗胃大息肉患者（直径gt;2.0 cm）198例，其中男102例，女96例。年龄13～88岁，平均56岁。所有病例术前活检均为良性病变。 　　1.2 方法 　　1.2.1 术前准备及使用器械：术前常规查血小板计数和凝血功能。先予654-Ⅱ针10 mg肌注，开通静脉通路，异丙酚静脉麻醉，吸氧并监测生命体征。采用的器械包括OLYMPUSGF-240或OLYMRLSGF-260胃镜、PSD-20型高频电发生器、SD16U-1型圈套器、LOOP、MAJ-339或340型尼龙绳、OLYMPUSHX-610-135型金属夹、针形刀、钩形刀、尖端绝缘刀，以及FG-22Q-1型网篮等。 　　1.2.2 治疗方法：在息肉电切前息肉应充分暴露于有效视野中，根据息肉形态、大小、有无蒂采用不同的方法进行切除：①对窄蒂大息肉直接电切除；②对粗蒂大息肉用尼龙绳圈套后再切除；③对尼龙绳圈套收紧后不易切除的大息肉进行旷置，2周后再复查；④对粗蒂大息肉电切前或电切后用金属夹夹闭蒂部；⑤18例无蒂广基息肉采用黏膜切除术（EMR)切除，其中5例采用黏膜剥离术（ESD）切除。若较大息肉一次不能完全套住则采用分次分块凝切，首先圈套住息肉头部作斜行切除，再斜行切除对侧部分，使头部变小，使用圈套器将其余部分套住，然后完整摘除息肉。一次不能切除者也可用分期电切法，时间间隔为3～4周。术后标本均送病理检查。 　　1.2.3 术后处理：术后禁食6～24 h，密切观察有无腹痛及出血，无渣饮食3 d，卧床48 h，避免过度运动，术后常规应用质子泵抑制剂。 　　1.2.4 术后随访：所有良性息肉患者在3、6、12个月复查，凡是随访检查时有息肉新生，则再次予内镜下摘除，若恶变则行早期手术切除。 　　2 结果 　　198例胃大息肉均在胃镜下成功切除。术中出血26例，其中直接电切除中10例通过喷洒射去甲肾腺素或凝血酶等止血成功，1例补用止血夹夹闭血管止血成功；用尼龙绳圈套后再切除中2例（可能由于尼龙绳未收紧造成）1例补用止血夹，1例予氩气刀烧灼止血成功；电切前或电切后夹闭中8例，可能与金属夹使用时定位不准确以及未夹牢组织而自行脱落有关，再补用多个金属夹止血成功。EMR和ESD组各有3例出血，使用喷洒去甲肾上腺素及止血夹或氩气刀烧灼等治疗后止血成功；1例患者采用尼龙绳套扎后旷置，2周后复查胃镜，息肉仍未脱落，再予电切除后治疗成功。 　　胃大息肉最常见的病理类型是腺瘤性息肉，本组共129例，其次是增生性息肉共40例，再次是炎性息肉共19例，癌变10例。在癌变的10个病例中，7例分化良好，肿瘤局限于黏膜层，切除边缘未见肿瘤，无需手术；3例病理提示侵犯黏膜下层，内镜下切除不完整，追加手术治疗，均未见淋巴结转移。 　　所有患者中有186例复查胃镜，随访时间为3～12个月，其中5例腺瘤患者息肉复发再次在内镜下予以完整切除。2例癌变患者于电切术后3个月、6个月复发，行手术治疗，术后未见淋巴结转移。 　　1例24岁男性患者在胃底的2.5 cm无蒂息肉予行ESD切除后24 h，出现上腹疼痛，急诊腹平片提示膈下游离气体，考虑为穿孔，予急诊手术修补后恢复良好。 　　3 讨论 　　传统上直径在2.0 cm以上的息肉不宜行内镜下切除，但随着内镜技术的不断改进，内镜下切除息肉的适应证范围不断拓宽，大息肉也已成为内镜下切除术的适应证。 　　我们根据病变的不同特点，采用不同的方法切除大息肉，收到较好的疗效。本组中有15例广基息肉是应用EMR和5例ESD切除息肉。EMR是通过黏膜下注射生理盐水