20130513244 电子病历系统建设与评价.pdf

2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 电子病历系统建设与评价分析 杨甲榜① ①四川省肿瘤医院信息中心主任，610041，四川省成都市人民南路四段55 号 摘要 卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》以电子病历系统为核心的 医院信息化建设是医院改革的重要内容之一，为保证我国的医院信息化建设工作顺利开展， 医院怎样建设好电子病历系统，本文从医院自身怎么去做，公司怎么做，从技术和管理等方 面提出了具体观点。针对已实施了电子病历系统的医院，怎样来评价医院信息化系统各部分 功能的应用水平，作了相应阐述。本文遵照 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标 准》，提供了医院电子病历系统功能的应用实例评分，通过评分测试作了简单分析，对医院 信息系统的应用能力进行了讨论。 关键词 电子病历 评价方法 数字化医院 水平分级 1 建设电子病历系统的基本条件 1.1 电子病历系统建设要从“以管理为中心”转变到 “以病人为中心、以业务人员为主体 全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平上来。怎样建好医院电子病历系统，加强医院信息 的数据综合利用，充分发挥信息在临床决策中的作用；是对电子病历系统功能应用水平分级 评价标准。下面就电子病历系统建设问题进行一些讨论：建好电子病历系统—医院怎么做， 建好电子病历系统—公司怎么做，建好电子病历系统—技术要跟上，建好电子病历系统—管 理不能少，建好电子病历系统—评价方法及标准不能少。 1.2 电子病历的基本内容 病历概要； 门（急）诊诊疗记录；住院诊疗记录； 健康体检记 录； 转诊（院）记录； 法定医学证明及报告； 医疗机构信息记录构成。 1.3 电子病历与临床信息系统的关系 面向业务的临床信息系统是电子病历的信息源，也是 电子病历的组成部分；电子病历系统是以临床信息系统为基础、以病人为中心的信息集成， 也是临床信息系统发展的最终结果；电子病历侧重对临床信息的综合运用，为临床医生提供 智能化的服务。 2 建好电子病历系统—医院怎么做 2.1 建设以电子病历为核心的医院数据中心 通过数据中心实现不同信息系统、组织机构间 信息资源整合，实现业务数据实时更新，确保信息同步；满足管理决策、临床决策、科学研 究、对外信息共享；实现统一的数据仓库的设计及技术文档、元数据管理等功能，统一卫生 信息标准与数据字典。 2.2 正确的指导思想 2.2.1 开展电子病历应用，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，要坚持 “以人为 本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，在 “十二五”卫生信息化统一规划框架内，通 过电子病历应用，提高医院信息化管理水平，有效利用医院资源，进一步提高医疗质量，保 障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。 2.2.2 电子病历系统建设必须按照卫生部发布的相关规范标准来指导开发。 2.3 确定工作目标 通过在医院开展电子病历应用工作，建立适合医院的电子病历系统；建 立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；探索医 2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；逐步建立区域内安全共享的 电子病历信息管理系统和远程医疗系统；针对电子病历规范与标准的科学性、先进性和可操 作性来进行实施，使之能够更好地为临床工作服务。 2.4 落实好应用实施工作 2.4.1 医院应建立电子病历应用工作指导小组，由院长任组长，分管院长亲临现场，信息科、 医务部、护理部、药剂科、病案科、财务科等部门必须全程参与。领导小组要根据本院实际 情况，制订具体试点工作目标和实施方案，制订试点工作相关管理制度，完善试点工作机制， 组织对相关医务人员进行培训，指导并监督试点工作开展，针对试点实施效果进行评估与分 析，全院推广使用。 2.4.2 在医院电子病历应用工作指导小组督导下，由医务部具体负责组织和管理电子病历应 用工作，对电子病历试点科室工作进行具体负责制订试点相关文件，确定试点科室和试点范 围，对各试点科室工作进行专业指导，收集、分析试点科室工作相关信息，制订综合监测和 试点效果评估工作方案 2.5 资金投入要跟上 医院在信息化建设的基础实施：机房建设、网络设备、运行环境（服 务器、操作系统、数据库系统、应用软件、安全系统）等需要有资金投入，这是必须具备的 基本条件