5、张志忠-病案写基本规范.pdf

病案书写基本规范“解析” 病案书写基本规范“解析” 病病案案书书写写基基本本规规范范““解解析析”” 首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学附属北京友谊医院 首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京友友谊谊医医院院 张志忠 张志忠 张张志志忠忠 卫生部文件 卫医政发 号 [2010]11 卫生部关于印发 病历书写规范基本规范》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保 障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关 规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试 行）》（以下简称《规范》），《规范》实施7年多来， 在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗 机构病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前 医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我 部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本 规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况 及问题，及时报我部医政司。 联系人：马旭东 联系电话;010 二0一0年一月二十二日 北京市卫生局文件 京卫医字【2010】51号 北京市卫生局转发卫生部关于印发《病历书写基本 规范》的通知 各区县卫生局，各三级医院; 现将《卫生部关于印发(病历书写基本规范)的 通知》（卫医政[2010]11号）转发给你们，请 各单位结合实际情况，认真贯彻落实。 2010年2月23日 第一章：基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病 理切片（病理报告）等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。 ●病理切片是不能复制和复印。 ●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案 科管理。 第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。 ①病历 是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过 程综合记录之义，在病房期间称为病历。 ②病例是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例 讨论。 ③病案是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、 加工成册即称病案。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 ①病案是特殊的科技档案。 ②病案是法律依据、法律文书。 ③病案价值医、教、研、防、保、法、 管、信、史。 ④12个字是指导医务人员书写病历的方“ ” 针、原则、精髓、钥匙。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。 ①蓝黑墨水保