传统管理流程的改——电子病历质控系统.pdf

传统管理流程的改革——电子病历质控系统 ① ① ① ② ② 邱杰 修燕 肖明森 刘正伟 王江 ① 新疆医科大学第一附属医院信息中心，830054，新疆乌鲁木齐市鲤鱼山路 1 号 ② 厦门市智业软件工程有限公司，361012，厦门市仙岳路 456号永升海联12F 关键词 电子病历 病历质控 医院管理 摘 要 对传统病历质控和管理流程对电子病历的影响因素提出了系统改造方案。目地 是改变现有病历质控和管理流程中不合理的环节，提高、加强运行病历的质控内涵和力度。 在《电子病历质控系统》中设置绝对时限控制和频次时限控制，系统自动对运行病历超时 书写部分进行计分、评分，可减少临床质控人员的工作压力；利用系统对危重病人数据采 集环节的监控能够对医院提高医疗质量、保证医疗安全产生较大的影响；新的病历提交、 归档、借阅、查询模式，能够最大限度的减少病案管理人员的工作量。 1 问题的提出 医院从2007年实施电子病历以来，发现采用传统病历质控方式对电子病历进行相应 模式的质控，存在一些急待改进的问题，主要发生在运行病历的环节质控上。随着HIS、 LIS、PACS、CIS、电子病历等系统做为医院医疗活动的基础技术架构，进而改变了医院原 有的部分医疗活动管理流程。其结果使得医院在院病人的平均住院天数大大缩短，医生书 写病历的频次增加。对大型三甲医院来说，医生日益增长工作量突出体现在病历书写方面， 电子病历的实施相应缓解了这方面的压力。 随着电子病历应用的不断深入，病人的运行病历、出院后病历的质控与管理流程越来 越受到重视。依靠传统纸质病历进行质控的业务流程处理方法是否能适应电子病历系统的 质控？运行病历的环节质控采用系统时限控制和频次时限控制是否可以完成相当病历质 控内容？在电子病历质控系统设置对危重病人的监控对提高医疗质量的作用？通过电子 病历质控系统完成病历的提交、归档、借阅、查询是否在一定程度减少了病案管理人员的 工作量？这些是电子病历实施、运行过程中亟待解决的问题。 2 医院现有病历质控体系 398 医院现有的病历质控体系是以临床医疗科室为质量管理单位，以终末质量指标为质量 统计和医疗评价指标。采用综合判断标准—诊断的对错；疗效的好坏；疗程的长短；超限 度损害的有无和程度；医疗成本的多少；病人的满意程度。通过三级病案质控环节 （图1）， 达到医院医疗质量、病案质量的全面质控。从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安 全、医疗绩效上持续发展。 病 科室 QC 质控 临床专业组组长 医院质控专家 历 生 质控员质控 成 出科前后病历 终未病历 科室在架病历 图1 三级病案质控环节 3 运行病历的监控 依靠传统纸质病历进行质控的业务流程处理方法对应电子病历的质量控制，就覆盖面 和及时性上已经远远不能适应医院信息化管理的需要，这是一个明确的答案。为电子病历 的管理提出全新的质控模式，从而更好的适应电子病历的信息化管理，理顺运行病历和出 院后电子病历的业务流程。其中运行病历的环节质控是关键。 3.1 运行病历书写时限控制 做好电子运行病历书写过程中的环节质控。系统事先提醒医 务人员按时完成病历书写，系统设置绝对时限控制和频次时限控制，及时提示运行病历内 容中超时部分[1]见表1）。在病历形成的最基础环节，严格执行病历质控规则。避免医疗安 全隐患，将可能形成的医疗事故、医疗纠纷消除在萌芽状态。 3.2 运行病历质控评分标准 系统根据运行病历时限控制和频次控制情况，自动对出院病 人由临床科室已提交的病历进行计分、评分，重点是对运行病历超时书写部分进行评分， 总分100分。该项评分占出院病历终未病历质控总分的30%（见表1）。